Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kronik solunum sistemi hastalıkları hem ölüm hem de hastalık yükü açısından ilk sıralarda yer almaktadır. Kronik solunum sistemi hastalıklarının, dünyada ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde toplumun yaşlı yapısındaki değişim ve sigara içme oranlarındaki artışa bağlı olarak önümüzdeki yıllarda daha da artması beklenmektedir. Avrupa ülkelerinde, her yıl toplumun yaklaşık %10’u yeni kronik akciğer hastalığı tanısı almakta, kronik obstruktif akciğer hastalığının (KOAH) tüm dünyada ölüm nedenleri arasında iskemik kalp hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklar ve alt solunum yolu enfeksiyonlarından sonra dördüncü sırada geldiği belirtilmektedir. Kronik obstrüktif patolojiler dışında spinal kord yaralanması, nöromuskuler hastalıklar ve diğer progresif nörolojik hastalıklarda erken ölümlerin en sık nedeni solunum yetmezliğine bağlı gelişmekte ya da bu hastalarda solunum yetmezliği sonucu ventilatör kullanımına ihtiyaç duyulmaktadır.
Günümüzde uluslararası bilimsel kuruluşlar tarafından pulmoner rehabilitasyon; kronik solunum hastalığı bulguları bulunan, semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner, çok boyutlu tedavi yaklaşımıolarak tanımlanmaktadır. Multidisipliner ekip, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi, göğüs hastalıkları uzman hekimi, fizyoterapist, diyetisyen, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, iş-uğraşı terapisti, hemşire ve gerekirse konuşma terapistindenoluşmaktadır. Solunum sistemi hastalığı olan bireylerde hastanın bireysel tedavisine entegre edilen pulmoner rehabilitasyon; hastalığın belirtilerini azaltarak, fonksiyonel durumu en iyi hale getirerek, günlük yaşama katılımı arttırarak, yaşam kalitesini arttırarak, hastalığın sistemik etkilerini geri döndürerek veya stabilize ederek sağlıkla ilişkili harcamaları azaltmaya yönelik uygulanan organize, kişiye özel reçetelendirilmiş ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi tarafından yönetilen programlardır. Yeterli tıbbi tedaviye rağmen nefes darlığı çeken, egzersiz toleransı azalmış veya günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma gözlenen kronik solunum hastalığı olan her hastaya pulmoner rehabilitasyon yapılabilir. Akciğer hastalıklarında klasik tedavi yöntemleri ile yapılan uygulamalarda akciğer mekaniğinde ve fonksiyonlarında ilaçlarla birlikte görülen minimal değişiklikler dışında bir değişiklik umulmadığından, pulmoner rehabilitasyon nefes darlığından, anksiyeteye, hareketsizliğe, kondüsyon bozukluğu ve sosyal izolasyona uzanan kısır döngüyü kırabilen tek tedavi yöntemidir. Pulmoner rehabilitasyonun yararları yapılan çok sayıdaki bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Bu programların nefes darlığınıazalttığı, kas (kuvvetini) direncini ve dayanıklılığını, yaşam kalitesini, günlük yaşam fonksiyonlarındaki bağımsızlığı artırdığı, bireyin akciğer hastalığı ile ilgili bilgisini artırarak, bireysel tedavi stratejilerini geliştirerek, uzun süreli egzersiz sorumluluğunu kazandırarak hastaneye başvuruları/yatışları azalttığı kanıta dayalı tıp bağlamında gösterilmiştir.
Pulmoner rehabilitasyon endikasyonu olan hastalıklar; obstrüktif hastalıklar (KOAH, Astım, Kistik fibrosis, Bronşektazi, Bronşiolitis obliterans), restriktif hastalıklar (İnterstitisiyel hastalıklar: çevre ile ilişkili akciğer hastalığı, İnterstisiyel fibrozis, Nöromuskuler hastalıklar: Amyotrofik lateral skleroz, Spinal kord yaralanması, Spinal muskuler atrofiler, Motor nöron hastalıkları, Postpolio sendromu, Herediter duyu motor nöropatiler, Frenik sinir nöropatisi, guillain- barre sendromu, Multipl Sklerozis, Friedreich ataksisi, Miyelopatiler) ve diğer hastalıklardan (Akciğer kanseri, Primer Pulmoner Hipertansiyon, Pre-post torasik ve abdominal cerrahi, Pre-post akciğer transplantasyonu, Pre-post akciğer volümü azaltma cerrahisi, Ventilator bağımlılığı, Respiratuar hastalığı olan pediatrik hastalar, Obezite ile ilişkili respiratuar hastalık) oluşmaktadır. Pulmoner rehabilitasyon, ilgili hastalıkların evresinden bağımsız olarak etkin bir tedavi yaklaşımıdır.
Pulmoner rehabilitasyona aday bireyin detaylı değerlendirilmesi, uygun yaklaşımın belirlenmesinde ve hastaya özel programın hazırlanmasında önemlidir. Pulmoner rehabilitasyon multidisipliner bir yaklaşım gerektirdiğinden, ekip üyeleri hastanın değerlendirilmesinde yer almalıdır. Başlangıç değerlendirmesi tıbbi öykü, mevcut semptomlar, fizik muayene, tanısal testler, psikolojik değerlendirme, sosyal ve mesleki ihtiyaçların, beslenmenin ve egzersiz toleransının belirlenmesini, eğitim ihtiyacı ve günlük yaşam aktivitelerinin incelenmesini içerir. Bu değerlendirme sonrasında elde edilen bulgulara göre problemli alanların tedavisine yönelik bireysel bir pulmoner rehabilitasyon programı çizilir. Pulmoner rehabilitasyon programları; hasta eğitimi ve sigara bıraktırma, diyet uygulamaları, psikososyal destek, oksijen desteği, iş uğraşı tedavisi, bronşiyal hijyen teknikleri ve kontrollü solunum tekniklerini de içeren egzersiz eğitimini kapsamaktadır. Egzersiz eğitimi ile oksidatif kapasitede düzelme, kas kuvveti ve yorgunluğunda düzelme ile iskelet kası fonksiyon bozukluğunun düzelmesi, dolayısı ile akciğerin iş yükünün azalması ile ilişkili olarak dispnede azalma pulmoner rehabilitasyonda klinik olarak anlamlı ve objektif olarak gözlenen değişikliklerdir.
Bu programlar; 6-12 hafta süre ile, haftada en az 3 gün, her bir seans ortalama 3-4 saat sürecek şekilde planlanarak, yatarak veya ayaktan olmak üzere hastanede ve ev temelli olarak uygulanabilir. Elde edilen kazanımların devam etmesi için mutlaka idame programlar oluşturulmalıdır.
Hastaların pulmoner rehabilitasyon hizmetine erişim oranları incelendiğinde; Avustralya Akciğer Vakfının anketine göre KOAH olan bireylerin sadece %1’i pulmoner rehabilitasyon hizmetini alabilmektedir. Yine, İngiltere Akciğer Vakfı ve İngiltere Göğüs Derneği’nin araştırmaları ülkedeki pulmoner rehabilitasyon programlarının sadece %57’sinin sağlık sigortaları tarafından karşılandığını, bu hizmeti veren merkezlerin sadece %15’inin yeterli sayıda hastayı programa alabildiğini göstermektedir. Genel olarak, KOAH olan bireylerin %2’sinden azının pulmoner rehabilitasyon hizmeti alabildiği öngörülmektedir. Ankara’da kardiyak rehabilitasyon ve/veya pulmoner rehabilitasyon hizmetlerinin verildiği eğitim-araştırma ve üniversite hastanelerinde sağlık personeli arasında yapılan bir anket çalışmasında, kardiyak ve pulmoner rehabilitasyonun gerekliliğine inanan sağlık personeli oranının sadece %68, uygun hastaları bu tedavi için yönlendirme oranının ise %47 olduğu saptanmıştır. Aynı merkezlerde kardiyak rehabilitasyon ve pulmoner rehabilitasyon için aday hastalar arasında yapılan sorgulamada ise, sadece %36’sına hastalıkları ile ilişkili rehabilitasyon konusunda bilgilendirme yapıldığı, bilgilendirme yapılan hastaların da %60’ının yapacakları egzersiz konusunda yanlış bilgiye sahip oldukları görülmüştür.
Bir hasta için standart bir pulmoner rehabilitasyon programının maliyeti ayrıntılı olarak araştırılmamıştır. Amerika’da Ulusal Amfizem Tedavi Çalışmasında 8 haftalık bir program bir katılımcıya 2200 $’a mal olmuştur. Türkiye’de her yıl yenilenen sağlık uygulama tebliğinde pulmoner rehabilitasyon endikasyonu olan hastalıklar paket program dahilinde ödenmekte olup bir seans ödeme 85 TL’dir.
Ülkemizde Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim ve Araştırma hastanelerinde, Üniversitelerde, Türk Silahlı Kuvvetleri hastanelerinde fizik tedavi ve rehabilitasyon klinikleri bünyesindeki pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde yıllar içinde gelişen tecrübe dahilinde dünya standartlarına uygun şekilde aktif pulmoner rehabilitasyon programları sürdürülmekte ve ihtiyacı olan hastalarımıza hizmet verilmektedir. Ayrıca pulmoner rehabilitasyon hizmetlerinin yaygınlaştırılması için Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon branşı bünyesinde kurulan “Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Çalışma Grubunun” hizmet içi eğitim programları ve akademik araştırmalar sürdürülmekte, pulmoner hasta grubuna hizmet veren sağlık personelinin bu konuda farkındalığının artırılması hedeflenmektedir.
Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği Adına
Doç.Dr.Füsun Köseoğlu
