AbbVie’den Gelen Haberler Yüz Güldürdü
Direkt etkili ajanlar ile tedavi çözümleri sunan Abbvie Firması “Her hasta iyileşmeyi hak ediyor’’ sloganıyla kongrede yer aldı ve Viekirax-Exviera tedavileri ile ilgili son gelişmeleri katılımcılar ile paylaştı.
İnterferon ve ribavirin ile 12 ay gibi uzun süreleri gerektiren hepatit C tedavisi, bu yeni ilaçlarla artık 12 haftada tamamlanabiliyor. Tedavi süresinin kısalmasının yanı sıra, hasta uyumunu artıran diğer faktörler ise yan etkilerin azlığı ve ilaçların oral yoldan alınması. Bu ilaçlar sayesinde, eskiden yüzde 40-45 düzeyinde olan tedavi yanıtı, yüzde 97-100 düzeyine çıkıyor ve hepatit C virüsü geri gelmemek üzere vücuttan atılıyor. Bu ilaçlar; hem tedaviye ilk kez başlanan (naif) hem de daha önce interferon ve ribavirin tedavisi almış hastalarda uygulanabiliyor.
Kronik bir hastalık olan hepatit C, birçok hastada siroz ve karaciğer kanserine kadar ilerleyebiliyor. En az altı farklı genotipi (genotipi 1-6) olan ve 52’den fazla subtipi olan bu hastalıkta, hastalığın gidişatını belirleyen en önemli unsur bu genotipler. Hepatit C tedavisinde en şanssız grup olarak değerlendirilen genotip 1’de bu yeni ilaçlar ile birlikte işler tersine döndü ve tedaviye en iyi yanıt veren genotip hâline geldi.
Genotip 1b’nin Türkiye’de yüzde 84 ile en fazla görülen grup olması nedeni ile bu yeni tedavinin başarısı en çok Türkiye’deki hastaları ilgilendiriyor. Çünkü nonsirotik veya kompanse sirotik genotip 1b hastalarda yanıt alma düzeyi yüzde 97-100 seviyesine geldi.
Hepatit C Tedavisindeki Gelişmeleri Fikir Lideri Hocalarımızla Konuştuk
Hepatit C tedavisiyle ilgili bu heyecan verici gelişmeleri kongre sırasında iki değerli hocamızla konuştuk: Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği Başkanı Prof. Dr. Sabahattin Kaymakoğlu ve Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Selim Gürel.
Tüm dünyada hastaların birçoğunun kendisinde hepatit C olduğunu bilmediği ve istatistiklerin gerçek rakamları yansıtmadığı düşünülüyor. Sizce Türkiye’de bu bakımdan durum ne? Gerçek hasta sayısını biliyor muyuz yoksa bir buzdağının üst kısmını mı görüyoruz?
Prof.Dr. Sabahattin Kaymakoğlu
Dr. Kaymakoğlu: Türkiye’de viral hepatitlerle ilgili verileri göz önüne getirirken, elimizde sağlam bir dayanağımız var; 2009’da Türk Karaciğer Araştırmaları Derneğinin yapmış olduğu epidemiyolojik çalışma. Beş bin 450 kişiyi kapsayan ve bütün Türkiye’yi temsil ettiğine inanılan gerçek bir epidemiyolojik çalışma. Bu çalışmanın verilerine göre Türkiye’de anti-HCV pozitifliği binde 9. Eldeki verilere göre, anti-HCV pozitiflerin yaklaşık yüzde 85’inin viremik olduğuna inanılır. Dolayısıyla bu açıdan baktığımızda, Türkiye’de 525-530 bin civarında HCV ile enfekte kişi var. HCV-RNA’sı pozitif, aşağı yukarı 530 bin kişi olarak söyleyebiliriz bu rakamı. Dolayısıyla, bu doğruluk payı en yüksek olan veri. Çok sağlam bir kanıtımız var. Sizin de işaret ettiğiniz gibi; bu kişilerden, “Ben hepatit C virüsüyle enfekteyim.” diyebilenlerin oranı yüzde 12. Dolayısıyla Türkiye’de farkındalık oranı bu. Yine söylediğiniz gibi, farkındalık hiçbir ülkede yüzde100 değil, değişik oranlarda. Ama Batı’da, Amerika’da örneğin; farkındalığın yüzde 30-50 civarında olduğu tahmin ediliyor. Yine Avrupa ülkelerinde yüzde 20-30’lu rakamlar söylenebilir. Bizde ise çok düşük. Dolayısıyla evet, bir buzdağının tepesini görüyoruz. Bilmediğimiz büyük bir grup var. Bu ancak risk gruplarını tarayarak ulaşabileceğimiz bir kitle. Onları da zamanla ortaya çıkaracağız.
Bahsettiğiniz risk grupları kimlerdir?
Dr. Kaymakoğlu: Yine Türk Karaciğer Araştırmaları Derneğinin epidemiyolojik çalışmasına baktığımızda, ortaya konulan güzel bir veri var. Elli yaşın üzerinde sıklık artıyor. Hele 60 yaşın üzerinde bu risk yüzde 2,7’lere kadar çıkıyor ama 30 yaşın altına indiğinizde de binde 2-3’lere kadar düşüyor. Yani dolayısıyla, Türkiye’de 50 yaşın üzerindeki popülasyonda daha sık gördüğümüz bir durum. Yine ameliyat öyküsü olması, 1994’ten önce kan veya kan ürünü alınmış olması -çünkü 1994 yılından önce kan merkezleri anti-HCV için tarama yapmıyordu-, ailesinde karaciğer hastası olması gibi hepatit C virüsü bulaşması açısından riskli durumlar var. Dövme yaptırmış olmak, eski tarihlerde kullanılan kaynatılmış şırıngayla iğne olmuş olmak-yani aslında yine ileri yaş- diğer risk faktörleri olarak karşımıza çıkıyor. Böbrek hastası, diyaliz hastası olmak da risk grubu içerisine girmek için neden oluşturuyor. Dolayısıyla yaşlı popülasyon, ameliyat öyküsü olanlar, ailesinde karaciğer hastalığı olanlar ve 1994’den önce kan veya kan ürünü alanlar Türkiye’de en büyük risk gruplarını oluşturuyor.
Hepatit C hastaları sosyal ve iş yaşamları yönünden de önemli engellerle karşılaşıyor. Bu yanlış algının kırılması için neler yapılmalı?
Dr. Kaymakoğlu: Hepatit C algısı hepatit B’den daha kötü. Bu enteresan bir şey esasında. Mesela, hepatit B virüsünü taşıyan bir hasta geldiğinde; “Hocam, ben ileride hepatit C olur muyum?” diye soruyor. Yani hepatit C ile ilgili algı biraz daha ters. Toplumda sarılık mikrobu taşıyor olmak; hem iş hayatında hem de aile içinde handikaplar yaratıyor. Ailesi ve yakın çevresi tarafından dışlanan veya işten çıkarılan hastalarımız var. Ama tıbbi gerçek öyle değil. Hele bugün geldiğimiz noktada hepatit C virüsü kurtulunabilen bir enfeksiyon. Hastalık hangi evrede olursa olsun kurtulabiliyorsunuz, tertemiz oluyor kişi. Ama hepatit B’den kurtulamıyorsunuz. Tedavilerle zararsız hâle gelebiliyor ama taşımaya devam ediyorsunuz. Hepatit C’den ise tamamen kurtulmak mümkün. Bulaştırıcılık da sıfırlanıyor. Yakında çok büyük sayıda insanı bu mikroptan tamamen temizlemek mümkün hâle gelecek. Bunu yapabilmemiz için de iki şey gerekiyor: Bir, bu efektif tedavileri yapabilir hâle gelmemiz lazım. ıki, hâlen hepatit C virüsünü taşıyıp da farkına varılmamış o büyük kesimi, buzdağının altını gün yüzüne çıkarmamız lazım.
“Tarama, tanı, tedavi” aşamalarını kapsayan bir Sağlık Bakanlığı politikası gerekiyor galiba değil mi?
Dr. Kaymakoğlu: Kesinlikle. Bugün itibarıyla Türkiye’de halkın karaciğer sağlığı açısından en büyük tehdidi viral hepatitler oluşturuyor; hepatit B virüsü, hepatit C virüsü ve Delta virüsü. Kronik karaciğer hastalığı anlamında yüzde 70’lik oranı bu üç virüs oluşturuyor. Biz bunlarla iyi mücadele edebilirsek, karaciğer sağlığına en büyük katkımız bu olacaktır. Türkiye’de Sağlık Bakanlığının da bu konuya yaklaşımı esasında pozitif. Karaciğer Araştırmaları Derneği başta olmak üzere, diğer sivil toplum kuruluşlarıyla birlikte, “Türkiye Viral Hepatit Önleme ve Kontrol Programı” geliştiriliyor. Bu program yürürlüğe girdiği takdirde, hem toplumda farkındalığın artırılması hem taramaların yaygınlaştırılarak hasta olduğunun farkında olmayanların gün yüzüne çıkarılması, hem de tedaviye ulaşımın kolaylaştırılması aşamalarında önemli mesafeler alınacak. Muhtemelen medya aracılığıyla da kamu spotu ve benzeri duyurular yapılacaktır.
Bu hastaları ileride ne bekliyor ve niye mutlaka tedavi etmek, hatta kür elde etmek istiyoruz?
Dr. Kaymakoğlu: Şimdi iki şey öğrendik. Bir, kronik karaciğer hastalığı deyince, karaciğerde iltihaplanmayı tetikleyen herhangi bir faktör, karaciğerin bağ dokusu miktarını artırarak siroza ve karaciğer kanseri ile sonuçlanan olumsuz bir tabloya yol açıyor. Hasta eğer o noktada bizim karşımıza gelirse, kendisi açısından hayatını tehdit eden bir hastalığı olmuş oluyor. Ölüm riski oldukça artıyor. ıki, hem etrafına hem de Sosyal Güvenlik Kurumuna maliyeti oldukça artıyor. Dolayısıyla hasta büyük bir toplumsal yük hâline geliyor. Bakımı zorlaşıyor, tedavisi zorlaşıyor. Bizim bütün hedefimiz, hasta ileri evre karaciğer hastası olmadan bunları gün yüzüne çıkarıp tedavi etmek. Çünkü özellikle hepatit C virüsü açısından konuşursak, ilk altı aydan sonra vücutta kaldı ve kronikleştiyse, artık kendiliğinden vücuttan atılma ihtimali yok. Hep kalıyor. Dolayısıyla bunun bir şekilde tespit edilip erken dönemde tedavi edilmesi gerekiyor. Yine şunu anladık; hastalığı karaciğer yetersizliği bulguları başladıktan sonra fark ettiğimizde bu sefer tedavide de güçlüklerimiz başlıyor. Dolayısıyla tedavimizin de kolaylık arz ettiği o erken dönemlerde hastalara ulaşmak istiyoruz.
Hepatit C tanısı zor bir hastalık mıdır? Bir de hepatit C dediğimizde aslında genotiplerden de bahsetmek gerekiyor değil mi?
Dr. Kaymakoğlu: Hepatit C virüsüyle ilgili testlerin yapılması konusunda hiçbir zorluk yok. Hem hepatit C tarama testi olarak kullandığımız anti-HCV testini, hem HCV’nin direkt kendisini gösteren HCV-RNA genomik testini, hem de genotipi gösteren testleri yapmak kolay. Hemen hemen bütün illerde de bunu yapabilecek laboratuvarlarımız var, o açıdan sıkıntımız yok. HCV’nin Türkiye’de ve dünyada altı farklı genotipi var. En yaygın olan genotip 1. Bu bizim ülkemizde çok daha baskın, yüzde 92-93 civarında. Genotip 1’lerin de yaklaşık yüzde 85-90’ı genotip 1b. Bizim ülkemizin en yaygın genotipi, dolayısıyla genotip 1b. HCV deyince genotip 1b enfeksiyonunu anlıyoruz. Ama son zamanlarda, ülkemize göçler arttı. Onlar biraz bu epidemiyolojik özellikleri değiştirdiler. Bizde genotip 3 mesela seyrek görülüyor, ama o göçler nedeni ile genotip 3’ü biraz daha fazla görmeye başladık.
Ülkemizde hepatit C hastalarının tedavisi aşamasında yaşanan temel sorunlar neler? Mesela hepatit C ile ilgilenen hekim sayısı yeterli mi?
.jpg)
Prof.Dr.Selim Gürel
Dr. Gürel: Ülkemizde hepatit C tedavisiyle ilgilenen hekim grubu, daha çok enfeksiyon hastalıkları ve gastroenteroloji hastalıkları uzmanları. Bizim gastroentologlar olarak sayımız yeterli değil diyebilirim ama enfeksiyon hastalıkları açısından sayının yeterli olduğunu düşünüyorum. Virüs aslında tanısı çok kolay bir hastalığa sebep oluyor. Çünkü çok basit bir testle, yani bir kan testiyle gayet kolay tanı koyabiliyorsunuz. Bir kişinin HCV-RNA’sı pozitifse, virüs çoğalıyorsa, hemen tedavi adayıdır, diyebilirsiniz. Bundan üç-beş yıl öncesine kadar interferon+ribavirin ikili tedavisiyle bu hastaların ancak yarısında başarı elde edebiliyorduk. Hastaların bu hastalıktan korkmasının sebebi biraz da tedavinin yeterli başarıya ulaşmaması ve yan etkileri çok olan zor bir tedavi almalarıydı. Ayrıca en az bir yıl süren uzun bir tedaviydi. Günümüzde ise, özellikle son yıllarda bu etkili ilaçların bulunmasıyla birlikte, HCV-RNA’sı pozitif olan tüm hastaların, hastalığın hangi evresinde olursa olsun, tedavi edilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Çünkü önümüzde yüzde 100’ü bulan çok yüksek başarı oranları var, kür var. Mükemmel sonuçlar bunlar. Bizim üstümüze hekimler olarak düşen görev, bu hastalığın tedavisinin artık çok kolay olduğunu topluma anlatmak, mevcut hastaları tedavi etmek ve bilinmeyen hastaları ortaya çıkarmak. Çünkü insanlar da şunu görecek; hastalığın tedavisi çok basit, ağızdan hap yutuyorsunuz, yan etkisi yok denecek kadar az, iki üç ay içerisinde de bu hastalıktan kurtuluyorsunuz, tamamen iyileşiyorsunuz. Bunları duyunca zaten insanların çoğu gönüllü olarak gelip tarama testlerine katılacak ve tedaviye istekli olacak. Artık bundan sonraki tek iş, bu ilaçların bir an önce ülkemizde kullanıma girmesi.
Bu verileri hangi çalışmalara dayandırıyorsunuz?
Dr. Gürel: Bu etkili ilaçların bulunmasından sonra, özellikle biz Uludağ Üniversitesi olarak, üç başlıkta Abbvie’nin ilaçlarıyla Faz 3 çalışmalarına girdik. Bunlardan biri Pearl II çalışmasıydı. Bunlar daha önceden ikili tedavi almış ama başarısız olmuş kronik hepatit C hastalarıydı. Yani sirotik hastalar değildi bunlar. Nonsirotik olan, tedavi deneyimli ve tedavisi başarısız olmuş hastalardı. Bunlarda baktık ki ilaçları üç ay gibi bir süre kullanmak yeterli oluyor. Acaba ilave bir ilaca, ikili tedavilerden alışılagelmiş ribavirine gerek var mı diye de baktık; bir gruba ribavirinli, bir gruba ribavirinsiz tedavi verdik ve gördük ki sonuçta hiç ribavirine de gerek yok. Daha sonra Pearl III çalışmasında tedavi naiflerde de acaba bu rejim işe yarayacak mı, diye araştırıldı. Orada da yine üç ay gibi kısa bir sürede ribavirine gerek olmadan tedavinin yapılabileceği görüldü. Ondan sonra artık çıta iyice yükseldi. Sirotik hastalarda acaba durum nasıl, diye araştırıldı, çünkü sirotik hastaların tedavisi çok zordur, tedavi başarısı yarı yarıya düşer. Sirotik hastalarla yapılan uluslararası ilk Faz 3 çalışmalardan biri olan Turquoise II çalışmasına girdik. Orada daha önce tedavi görmüş veya görmemiş sirotik hastalar alındı ve bu hastalarda da ilginç olarak yüzde 100’e yakın oranda, bizim merkezimiz açısından yüzde 100 oranında başarıya ulaşıldı. Turquoise 3’te ise, en zor hasta grubu dediğimiz sirotik hastalarda da eğer hastanız genotip 1b ise, tedavi süresini uzatmaya ve ribavirin ilavesine gerek olmadığını gördük.
ıkili tedaviler zamanında hep ülkemizin şanssız bir ülke olduğundan bahsederdik, çünkü genotip 1b bu ikili tedavilere en düşük cevabı veren genotipti ve tedavi başarısı çok düşüktü. Hâlbuki şimdi iş tamamen tersine döndü. Şu an bu ilaçlarla en başarılı sonuç genotip 1b’de alınıyor. Yani bizim için ideal bir ilaç gibi çıktı bu kombinasyonlar. Çünkü genotip 1b’de hangi grup hastaya verirseniz verin; ister daha önce tedavi görmüş başarısız olmuş ister hiç tedavi görmemiş olsun, sirotik olsun, nonsirotik olsun, erkek olsun, kadın olsun, beden kitle indeksi yüksek olsun olmasın hepsinde yüzde 100 işe yaradığını gördük. Tabii bu da bizim ülkemiz için çok büyük bir avantaj, diye düşünüyoruz. Bu ilaçlar bir an önce ülkemizde geri ödemeye girip kullanılmaya başlarsa, hastalar rahat edecektir. Bu ilaçların bir güzel yanı da yan etkilerinin yok denecek kadar az olması. Yan etkiler bildiğiniz gibi hasta uyumu açısından çok önemli. Dolayısıyla bu ilaçlar hakikaten ideale yakın, çok başarılı ilaçlar. Ülkemizde karaciğer nakli hastalarının yaklaşık yüzde 15-20’si hepatit C’ye bağlı. Nakil safhasına gelmiş bir hastanın tedavisi çok zorlaşıyor. Devlete çok büyük paralara maloluyor. Canlıdan nakillerde biz Avrupa’da birinci sıraya çıktık, dolayısıyla birçok gereksiz organ israfına da neden oluyor. Bir an önce artık bu hastaları tanıyıp, ortaya çıkarıp, tedavi etmemiz lazım. Bence en son nokta olarak onu söyleyebiliriz.
Dr. Kaymakoğlu: Hepatit C vücutta üç kompartmanda oluyor. Bir tanesi serumda, bir tanesi mononükleer kan hücrelerinin içinde, bir de karaciğer hücresinin içinde. Tedaviden sonra 12. haftada bütün bu üç kompartmandan da temizleniyor. Dolayısıyla 12. haftada siz eğer serumda negatif bulduysanız, diğer kompartmanlardan da temizlenmiştir ve buna kalıcı yanıt diyoruz. Bir daha nüksetme ihtimali sıfır.
Dr. Gürel: Eskiden tabii ikili tedavilerde bir de nüks problemimiz vardı. Ama artık üç ay sonra baktığınızda negatifleştiyse hasta tamamen iyileşmiş oluyor, tabii sirotik değilse. Sirotikleri karaciğerde hasar olduğu için, ileride hepatoselüler kanser gelişme riski açısından takip ediyoruz. Ama kronik hepatit C’leri takip etmeye bile gerek yok. “Artık sen iyileştin, bir daha bana gelmene gerek yok.” deyince, hastaların yüzlerindeki ifade müthiş oluyor. Bakın, 27 yıl geçmiş bu virüs tanımlandığından beri. Şu an geldiğimiz nokta, yıllardır bu hastalıktan muzdarip olan ve çeşitli tedavileri denemiş ve başarısız olmuş hastalar için inanılmaz. “Yani ben şimdi bu hastalıktan kurtuldum mu?” diye defalarca soruyorlar.
Dr. Kaymakoğlu: Ekseriyetinin zaten tedavinin birinci ayında HCV-RNA’sı negatif oluyor. Bir ay sonra siz kontrole çağırıyorsunuz ya, “Bunu doğru yapmışlar mıdır acaba? Bunu bir daha başka yerde yaptıralım mı? Çünkü hayatımda ilk defa görüyorum ben bunu.” diyor. Yıllardır beklediği an geliyor.
Dr. Gürel: Dediğim gibi daha önceki tedavilerin çok yan etkileri vardı. Bu ilaçları veriyoruz,bir müddet sonra geliyor hasta; “Hocam bu ilaç acaba etki etmiyor mu? Bana hiçbir şey olmadı.” diyor. Bir işe yaramayacak galiba, diye endişeye kapılanlar oluyor, çok meşakkatli tedavilerden geçmiş, özellikle ikili tedavi tecrübesi olan hastalar şu anki ilaçların yan etkileri olmamasına inanamıyorlar gerçekten.
Bu yeni ilaçlar henüz ülkemizde geri ödemede değil ama uygulanıyor mu? Sizin takip ettiğiniz hastalarınız var mı? Nasıl sonuçlar aldınız?
Dr. Kaymakoğlu: Yaklaşık bir yıla yakın süredir eczanelerde var. Netice itibarıyla Viekirax-Exviera ilaçlarını hastalarımız kendi imkânlarıyla temin ettikleri takdirde kullanabiliyoruz. Bu şekilde tedavi başladığımız genotip 1 hastalarımız var. Şimdiye kadar kendi imkânlarıyla bu ilacı temin edip de kullanmış hastalarımızın hepsinde HVC-RNA negatif oldu. Tedavi sırasında kayda değer, ciddi hiçbir yan etki görmedim. Birkaç tanesi biraz bulantı, kaşıntıdan bahsetti o kadar. Tedavinin devamına engel olacak veya hastanın gündelik hayatını etkileyecek hiçbir yan etki gelişmedi. Hastaların tedaviye uyumları da gayet iyi idi. Zaten 12 hafta çok kısa bir süre, çok çabuk geçiyor ve tedavi tamamlanıyor.
Nakil hastalarında durum nedir? Nakil yapılmış ama hepatit C nüksetmiş, ya da ilk kez nakil sonrası ortaya çıkmış. Böyle bir çalışma var mı?
Dr. Kaymakoğlu: HCV karaciğer transplantasyonundan sonra kural olarak nüksediyor. Bütün hastalarda nüksediyor. Dolayısıyla yeniden mikrop karşımıza geliyor ve takılmış o yeni karaciğeri enfekte ediyor. Bu sefer daha erken, daha kısa sürede karaciğerde kalıcı bir hasar bırakıyor. Dolayısıyla hastanın, karaciğer nakline sebep olan hastalığı geri geliyor. Onun için nakil sonrası dönemde de mutlaka tedavi edilmesi gerekiyor. Burada da eskiden çok ciddi sıkıntılarımız vardı. Çünkü interferon temelli rejimlerin, yan etkilerin fazlalığı nedeni ile nakil hastalarında tedavi başarısı daha da düşüktü, sorunlar vardı. Bugün nakil sonrası hepatit C’si nükseden hastalarda da tedavi kolaylaştı ama ilaca ulaşmak sıkıntılı. Aslında hastalık nakil seviyesine gelmeden önce hastayı yakalayıp tedavi etmek lazım. Çünkü o seviyeye geldikten sonra hem tedavi zorlaşıyor hem hastanın yaşam kalitesi çok düşüyor, hem de devlete maliyeti çok artıyor.
Klinik araştırmalarla ilgili olarak ülkemizi nasıl değerlendiriyorsunuz? Bu konuda iyileştirilmesi gereken yönler nelerdir, dediğimizde neler söylersiniz?
Dr. Kaymakoğlu: Ülkemizde karaciğer hastalıklarıyla ilgili daha fazla bilgi sahibi olmak açısından ilave epidemiyolojik verilere ihtiyaç var ama bir epidemiyolojik çalışma yapmak çok zor. Çünkü çok büyük sayıda hastaya bizzat yerinde ulaşmak gerekiyor. Yüksek maliyetli çalışmalar ama bu tarz veriler hem ülkenin sağlık politikalarının belirlenmesinde hem de problemin büyüklüğünü ve çözüm yollarını görmemizde yol gösterici oluyor. Türkiye’de “Bana bir şey olmaz.” gibi tuhaf bir yaklaşım var. Maalesef kişiler tarama yaptırmıyor. Ama tanının ve tedavinin kolay olduğu, dolayısıyla kurtulunabilen bir hastalık olduğu algısını oluşturursak, insanlar da taramaya hevesli olur.
Dr. Gürel: Ben klinik araştırmalarla ilgili sorunuza binaen genel bir şey söylemek istiyorum. Çünkü bu konuda gerçekten çok dertli olan hekimlerden biriyim. Yaklaşık 1998’den beri bu klinik araştırmalarla uğraşan biri olarak, ülkemizin bu konuda aslında hiç de istenildiği düzeyde olmadığını söyleyebilirim. Özellikle viral hepatitler için konuşursak; çok hastamız var, çok tecrübemiz var, çok iyi hekimlerimiz var, deneyimli hekimlerimiz var ama gelin görün ki bu tür klinik araştırmalarda aldığımız pay çok düşük hâlâ. Çünkü klinik araştırmalar hem ülkeye maddi katkı sağlıyor hem yapılan merkeze maddi katkısı oluyor, hem de o ülkenin hastaları ücretsiz tedavi olmuş oluyor. Bir ilacın ruhsat alabilmesi için ve geri ödemeye girebilmesi için faz 3 çalışmalardan mutlaka geçmesi gerekiyor. Faz 3 çalışmaların da farklı ülkelerde, farklı coğrafi bölgelerde, farklı genotipik yapılara sahip insanlarda yapılması gerekiyor. Ama buna imkan sağlayacak ortamın da oluşturulması lazım. Mesela biz hepatitle ilgili çalışmalara ilk girdiğimiz zamanlar hastaların kanlarını kendimiz alıp, bunları laboratuvarlara götürüp kendimiz santrifüj edip, kendi imkânlarımızla saklayıp bu çalışmaları yapıyorduk. Ben şu anda Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı görevini yürütüyorum ve idareci konumunda olduğum için Uludağ Klinik Araştırmalar Merkezi kurdurtuyorum. Bu merkezde, sadece hepatitle sınırlı değil, bütün klinik çalışmalar yürütülecek. Burada özel bir hemşire, özel bir laborant ve ıngilizce bilen bir sekreter olacak. Çünkü bu tür çalışmaların çoğu uluslararası düzeyde. Ayrıca formaların doldurulması, evrakların hazırlanması gibi işler hekimlerin çok vaktini alıyor, sektreter bunları da yapacak. Hangi hekim hangi bölümden bir çalışma yürütmek isterse, gelip o merkezde çalışabilecek ve kolaylıkla hastalarını oraya çağırabilecek. Çünkü çalışma hastalarının normal hastalarla aynı muameleye tabi olmaması gerekiyor. Bunlar gerçekten çok iyi takip edilmesi, çok iyi kontrol edilmesi gereken hastalar. Yeni gelen kuşakların bütün bu klinik araştırmalara girerek, çok iyi yetişeceğini ve çok tecrübe kazanacağını düşünüyoruz. Hem ülkemizi, hem üniversitemizi, hem de kendimizi tanıtmak açısından çok önemli. Bu çalışmalara girmiş olmak sayesinde bana iki üç ayda bir Amerika’dan, Avrupa’dan çalışma teklifleri geliyor. Yurt dışındaki insanlarla diyaloğumuz artıyor; hem sosyal ilişki açısından hem de bilimsel ilişki açısından. Onlar da bizim ülkemizi tanımış oluyorlar. Her üniversitede bence böyle bir merkez olması lazım.
Hepatit C’nin tanı ve tedavisi konusunda birinci basamağa ne tür görevler düşüyor?
Dr. Kaymakoğlu: Tanının ilk şüphelenildiği ve ilk konulduğu yer birinci basamak. Tarama açısından da birinci basamak hekiminin çok önemli görevleri var. Aile hekimi arkadaşlarımız, viral hepatitlerle ilgili olarak kimlerde tarama yapmaları gerektiği bilincini alsınlar ve bu taramayı mutlaka yapsınlar istiyoruz. Şu anda burada ciddi eksiklerimiz var. Dolayısıyla hem hepatit B’de hem de hepatit C’de tanı konulan hasta sayısının düşüklüğü buradaki sorundan kaynaklanıyor. Hepatit C’de, biraz önce konuştuk, 530 bin HCV ile enfekte hasta var. Bunlardan tanı konan hasta sayısı, 2013 yılı itibarıyla yaklaşık 86 bin. yüzde 15-16’sına tanı konulmuş, geri kalan bihaber, ama hasta. Hâlen, hastaların önemli bir kısmı ileri evre hasta olarak geliyor. Hepatit C tanısı koyduğumuz hasta spektrumuna baktığımızda, bunların yarıya yakını sirotik evrede ve onların da önemli bir kısmı karaciğer yetersizliği bulgularıyla geliyor. Hâlbuki biz daha erken gelsinler istiyoruz. Bu da ancak hastaya erken ulaşılması ve birinci basamaktaki hekimlerin tarama yapmasıyla mümkün olacak.
Dr. Gürel: Bu tür hastaları erken dönemde tedavi etmezsek ileri evre hasta hâline geldiklerinde tedavi maliyetleri çok artıyor. Bu yüzden, bu ilaçlar geri ödemeye girdikten sonra, Sağlık Bakanlığı da bu hastaların ortaya çıkarılması için çalışmalı. Özellikle belirli gruplarda, belirli yaşlarda, 40 yaş üstü ve karaciğer enzim yüksekliği olan veya fizik muayenesinde karaciğer hastalığı düşünülen kişilerde aile hekimi mutlaka hepatit C’yi de B’yi de taratmalı. Bizim Helicobacter pylori’de bir sloganımız vardır: “Test et ve tedavi et. (Test and treat.)” deriz. Artık HCV-RNA’sı pozitif hastaysa “Tedavi et.” noktasına geldik, çünkü hasta yüzde 100 iyileşecek. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığının da mutlaka bu gözle bakması lazım. Tanısı çok basit, bir testle ortaya çıkarılabilir, tedavi edilebilir bir hastalık. Çünkü buzdağının su altında kalan kısmının 2020’li, 2030’lu yıllarda ortaya çıkacağı ve bizim sağlık giderlerimizi çok artıracağı tahmin ediliyor. Toplumda şu anda hasta olup da farkında olmayan kişiler, 2020’li, 2030’lu yıllara doğru bize sirotik komplikasyonları olan ve karaciğer nakline gidecek hastalar olarak gelecekler. Hazır böyle bir imkân varken şu anda biz taramaya başlayıp bunları tedavi edersek, belki bundan 10 sene sonra birçok hastayı gereksiz tedavi maliyetlerinden, karaciğer nakillerinden kurtarmış olacağız. Yani önümüzde çok önemli bir 5-10 yıl var, diyebilirim bu bağlamda. Koruyucu hekimlik açısından da çok önemli. Mesela hepatit B’de aşımız var. Aşılayarak yeni doğan çocukları bu hastalıktan koruyabiliyoruz. Ama C’de böyle bir şansımız yok, gelecek kuşakları nasıl koruyabiliriz? Tedavi ederek bulaşmasını da engellemiş olacağız. Bunu yapmamız lazım ki gelecek kuşaklar hastalıksız, sağlıklı nesiller olsun.
Sağlık Bakanlığının da bu konuya yaklaşımı esasında pozitif. Karaciğer Araştırmaları Derneği başta olmak üzere, diğer sivil toplum kuruluşlarıyla birlikte, Türkiye Viral Hepatit Önleme ve Kontrol Programı geliştiriliyor.
AbbVie Hepatoloji Bölge Başkanı Dr. Andreas Pangerl Gerçek Yaşam Verilerinin Önemini Anlattı
Dr.Andreas Pangerl
Dr.Pangerl: Bildiğiniz gibi önceki tedavilerle hepatit C’de yüzde 40-50 civarında bir başarı elde edilebiliyordu. Ancak direkt etkili ajanların kullanıldığı son dönem çalışmalarda bu oranın yüzde 100’lere çıktığı görülmektedir. Böyle inanılmaz bir oran söz konusu olunca herkesin kafasında şu soru beliriyor: Bu sonuç gerçek yaşamda da elde edilebilir mi? Çünkü randomize klinik çalışmalar neredeyse yapay denilebilecek özel şartlarda ve spesifik kriterlerle seçilen hastalarla yürütülmektedir. Yani bu hastalar gerçek yaşamdaki hastalar değildir. Gerçek yaşamda hastaların cinsiyetleri, yaşları, araştırılan hastalığın hangi evresinde oldukları, eşlik eden diğer hastalıkları gibi pek çok parametre farklılık gösterir. Hastaların idrakları, uyumları ve ilgileri de farklıdır. Esas soru şudur: Klinik çalışmalardan elde edilen verileri gerçek yaşamda da tekrar edebilir misiniz?
Gerçek yaşam verilerini toplamanın klasik yolu kohort çalışmalardır ve bu çalışmalar genellikle ulusal dernekler tarafından yürütülür. Bir rejimin gerçek yaşamda test edilebilmesi için ilgili ülkede onay almış olması gerekir. Viekirax-Exviera rejiminin ilk onaylandığı ülkelerden biri Almanya’dır. Alman Karaciğer Derneğinin yürüttüğü kohorta her türlü HCV tedavisi alan 9 bin kadar hasta dâhil edildi. Bunlardan bin 17 kadarı Viekirax-Exviera rejimi alan hastalardı. Çalışma 254 merkezde yürütüldü. Araştırmaya hem üniversitelerden hem de sahadan hepatoloji, gastroenteroloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları katıldı. Kohort sonuçlarına göre Almanya’da hastaların yüzde 60’ı genotip 1b. Genotip 1a ve genotip 4 de var ama daha düşük oranda. Türkiye’de ise genotip 1b oranı sanırım yüzde 80’ler civarında.
Abbvie’nin hepatit C’ye verdiği önem çok yüksek. Son 10 yıldır bu konu üzerinde çalıştığını söylemek yanlış olmaz. Bu sonuçlar uzun süreli çalışma ve yoğun araştırmaların akabinde elde edildi. ılk dönem bulunan moleküller de etkiliydi, ancak yan etkileri fazlaydı. Sonrasında bu moleküller daha da geliştirildi ve proteaz inhibitörü, polimeraz inhibitörü ve NS5A inhibitörü sınıfından yeni ilaçlar doğdu. Ne yazık ki henüz bir aşısı olmayan bu hastalıkta bu yeni tedavi rejimiyle kür elde edilebilmesi uzun dönemde hastalığın eradikasyonu için eşsiz bir fırsat. Abbvie bu konuya kendini adamış durumda ve bu sürecin bir parçası olmaktan dolayı gurur duyuyor. Ayrıca gelişim aşamasında olan yeni nesil ürünlerle ilgili çalışmalarımız da sürüyor.
Klinik Çalışmaların Sonuçlarını “Gerçek Yaşam Verileri”de Destekledi
Viekirax ve Exviera tedavilerine dair merakla beklenen gerçek yaşam verileri kongrenin üçüncü gününde Hannover Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bölümünden Dr. Heiner Wedemeyer tarafından açıklandı.
Dr. Heiner Wedemeyer
Bu veriler prospektif bir kohort çalışması olan “German Hepatitis C Registry (DHC-R)”den elde edildi. Çalışmadaki bin 17 hasta, Şubat 2014-Aralık 2015 tarihleri arasında Viekirax ve Exviera ± ribavirin almış olan ve genotip 1 veya 4 ile enfekte hastalardı (gt1a: 278, gt1b: 614, gt4: 125). Çalışmayı tamamlayan 558 hastanın 505’i genotip 1, 53’ü ise genotip 4 grubundandı. Genotip 1’de 12 haftalık tedavi sonunda yüzde 96 (486/505) oranında sürekli virolojik yanıt elde edildi. Genotip 1b özelinde bakıldığında ise bu oran yüzde 97 (339/351) idi. Yan etkilere bağlı tedavi devamsızlığı sadece yüzde 1,5 olarak bulundu.
Dr. Wedemeyer, “Almanya’da genotip 1b ile enfekte birçok hastamız var ve bu rejimle neredeyse tüm 1b hastalarında kür sağladık. DHC-R’de Faz 3 çalışmalarla benzer sonuçlar elde ettik. Bu rejimde ribavirine ihtiyacımız yok ve bizim için çok önemli bir grup olan kompanse sirozlu hastalarda da ribavirinsiz tedavi uygulayabiliyoruz.” dedi.
