1. Aile Hekimliğinin ve Aile Sağlığı merkezlerinin statüsü kesin olarak belirlenmeli bu statü kişisel yoruma bırakılmamalı
a) Resmi olarak Kamu yararına çalışan kuruluş (Kamu kuruluşu) olduğumuz tasdik edilmeli. Şu anda bu durum sözlü olarak ve bazı resmi belgelerde geçsede uygulamada Aile hekimleri aleyhinde kullanılmaktadır.(Hem Sağlık Bakanlığı, İl Sağlık Müdürlüğü hem de diğer kamu kuruluşları ile özerk kuruluşlarca işlerine geldiği şekilde kullanılmaktadır)(Mesela zorunlu mali sigortada muayenehane, kira sözleşmesinde muayenehane ama bazı maddelere itiraz edince kamu kuruluşu, maaş promosyonunda kamu kuruluşu gibi, Gelir vergisi kanunu muayenehane, kdv ve stopaj açısından bazen kamu bazen muayenehane? Vb.)
b) Aile hekimlerinin amiri kimdir? TSM ile hukuki durumu nedir?, Kaymakamlık ile durumu nedir? (Aile hekimleri sözleşmeyi vali veya onun görevlendirdiği vali yardımcısı ile imzaladı) (Aile hekimlerine bağlı nüfusun mülki idare alanları ile ilgisi yok il dışındaki bir hasta kaydını aldırmazsa düşümü yapılmamaktadır. Aile hekimlerinin insiyatifi olmamaktadır.)
2.- a) Zorunlu mali sigortalarlailgili KAHEKON toplantılarında sağlık Bakanlığı Bürokratları konunun yargı süreci sonrası çözüleceği belirtmiş olup konunun çözüm yeri Sağlık Bakanlığının 21 temmuz 2010 tarihinde Devlet Bakanlığı ve Başbakan Yardımcılığı ile birlikte yaptıkları 2010/1 sayılı Tıbbi kötü uygulamaya ilişkin zorunlu mali sorumluluk sigortasında kurum katkısına ilişkin usul ve esaslara dair tebliğde yapılacak bir değişiklik olup bu durum Sağlık Bakanlığının ve Maliye Bakanlığının Aile hekimlerini resmi sağlık kurumu / kuruluşu olarak görüp görmediği ilede ilgilidir.
b)Vergiler konusunda düzenleme getirilmeli karışıklık sona erdirilmelidir. Özellikle yönetici hekimler tarafından yapılan işlemler neticesi bu hekimlerin durumu açıklığa kavuşturulmalı; Kıdem tazminatları çalışanın hakkınıda ama yönetici/sorumlu hekimide gözeterek çözümlenmelidir.
3. Gebelerin Bebeklerin Aile hekimlerine müracaatını teşvik edecek bir yaptırım uygulanmalıdır. Hiçbir Aile hekimine kayıt yaptırmak istemeyen ama hizmet almak isteyen veya istemeyen kişilerle ilgili bir yaptırım olmalı (Ben asla sağlık ocağında aşı, takip yaptırmam muayene olmam diyen hiçbir konuda işbirliğine yanaşmayan kişilerin durumu ne olacaktır. Bu kişilerin kayıtlı/kayıtsız olması durumları ayrı ayrı düşünülmeli)
4. Sözleşme süresi yeni yönetmelikle 1 yıldan 2 yıla çıkarılmış ama Sözleşme feshi için İhtar puanları sözleşme dönemi için aynı kalmıştır.Bu durum düzeltilmelidir. (bir yıl için 100 puan olmalı sözleşme süresince 100 puan değil)
5. Aile hekimi kendi isteği dışında haftalık 40 saat üzerinde çalışmaya zorlanmamalıdır.Esnek mesai kriterleri daha net ve açık belirlenmelidir. (Esnek mesaideki doktora kendi hastası dışında hasta bakmaya zorlanmamalıdır (özellikle Sağlık Müdürlükleri ve TSM’lerce))(Aile hekimliğinin Aile Sağlık Ocağı(?)(?) olması engellenmelidir.)(il, ilçe içi misafir hasta olmamalı her hastanın kendi aile hekimine gitmesi sağlanmaya çalışılmalıdır.)
6. Aile hekimine sürekli yeni görevler yüklenmemelidir.Bürokrasi ve kırtasiye azaltılması gerekirken artırılmamalıdır.Sayın Sağlık Bakanımızın yazılı istemlerine rağmen hala günlük pratiğimizde onlarca yazı ve evrak bizlerden talep edilmektedir.
a) Okul aşılarının aile hekimlerine yaptırılması önlenmelidir. Okul aşıları Toplum sağlığı Merkezlerinin görev tanımı içinde açıkca belirtilmişken, Okul aşılarında gerekli görüldüğünde hizmeti aksatmayacak şekilde ASE görevlendirilir denmektedir; Tek kişinin çalıştığı bir birimde (her aile hekimliği ayrı birimdir) o kişinin olmadığı durumda hizmetin nasıl aksamayacağı izah edilmeli Sağlık ocağı mantığından kurtulmalıdır.
b) Aile hekiminden yapması beklenen görevler değerlendirilirken karşılaşabilecekleri hukuki mesuliyet ve sorunlarda dikkate alınmalıdır. (Aile hekimlerinden kayıtlı kişilerle ilgili özel bilgiler istenmemeli)
c) Bakanlık veya başka kurum ve kuruluşlarca yapılan çalışmalarda aile hekimleri anketör olarak kullanılmamalı çalışma hakkında bilgilendirilmeli çalışmaya dahil edilmeli ve çalışma sonucundan öncelikle haberdar edilmelidir.Sonuçlarının birinci basamağı ilginlendirmeyen çalışmaların bizlere hiçbir kazanımı yoktur.zira araştırma birinci basamkata başlar ve sonuçları birinci basamağa döner.
7. Aile hekimlerine yönetmelik değişikliği ile Adli nöbet(otopsi nöbeti) getirilmiş ama bu yönetmelik ilçedeki tüm kamu kurum ve kuruluşlarındaki tüm hekimlere getirilmiştir uygulamada ise hastane hekimleri dışlanmaktadır; yönetmeliğin tam olarak uygulanması ve hastane hekimlerinin de bu sisteme dahil edilmesi gerekir. Aile hekimlerine yaptırılan ek görev için izin vb düzenleme yapılması gerekir. Yerinde otopsi ve hastanede otopsi tanımları netleştirilmeli ve kim tarafından yapılacağı açıkça belirlenmelidir. (İhtiyaç olması halinde aile hekimleri için öngörülen çalışma şekil ve koşulları aile sağlığı elemanları için de uygulanır. Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde tutulan nöbetler için aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına nöbet ücreti ödenmez veya nöbet izni verilmez.) (ASE otopsi nöbetinde ne yapacak otopsi yardımcısı?)
Ayrıca aynı mücavir alanları içinde olan merkez ilçelerde bir TSM bölgesi nöbet tutarken diğer bir TSM bölgesinde adli nöbet tutulmamaktadır.Buda standart bir uygulamanın olmadığının bir göstergesi olarak karşımızda durmaktadır.
Ankara ili merkez ilçelerin bazılarında yönetmeliğe aykırı otopsi nöbetleri tutturulmakta bu durum acilen sonlandırılmalıdır. (Ankara’da yapılan ve değerlendirme toplantısında bir soruya yanıt veren Daire başkanımız daha sonraki yüz yüze görüşmede bunun olamıyacağını ve kesinlikle büyükşehir sınırlarının tek bölge olarak değerlendirilmesi gerektiğini ifade etmişlerdir.)
8- Aile sağlığı merkezlerinin A B C D gruplandırmasının kaldırılmalıdır.; Gerekirse cari giderlerinlere dokunulmadan Sağlık Bakanlığı tarafından ASM’ler için makul bir sürede , makul bir harcama ile ASM’lerin bu kriterlere uyması sağlanmalı (En fazla 1 Yıl içinde)(Sağlık Bakanlığı bürokrasiyi azaltarak bu sürenin altında bu problemi çözmeli)
9. Tek aile hekiminin çalıştığı aile sağlığı merkezlerinde asgari şartlar gereği yapılacak harcama ile birden fazla aile hekiminin çalıştığı merkezlerdeki harcamaların aynı olması bir problem olarak durmaktadır.Tek çalışan Aile hekimleri arkadaşlarımız yıllık izinlerde ve diğer izinlerde ciddi problemler yaşamaktadır. Bunun önlenmesi için gerekli tedbirler ivedilikle alınmalıdır.
10. Performans Kesintileri;
a) Performans düşüklüğüne ihtar puanı verilmemelidir. Zaten cezası maaş kesintisi olarak verilmektedir.Aynı hataya 2 ceza adil bir uygulama değildir.
b) Performans kesintisinde bulunan başarı oranları düşürülmelidir. % 95 e kadar olan başarı oranlarından kesinti yapılmamalıdır.
c) Performans kesintileri, itirazlar sonuçlandırıldıktan sonra, takip eden ilk ayda yapılmalıdır. Böylece gereksiz kesintiler yapılmamış olacaktır.
11. Maaş ödemelerinde gecikme yaşanmamalı maaşları hak edişten tam 15-20 gün sonraalan tek çalışan grubuyuz.Hak edişimizin hesaplanması bu kadar uzun sürmemeli (Aile hekimleri ve Ase’lerin maaşlarının yüksek olması gibi saçma bir gerekçe önümüze konmamalı)(Dijital ortamda Sağlık Bakanlığınca bunun hesaplanması bir gün max. 2-3 gün İl Sağlık Müdürlüklerinde Bordro hazırlanması 1 gün max. 2-3 gün toplam 2 gün max. 4-6 gün olmalı; hesaplama dijital ortamda değil elle yapılıyorsa o zaman 20 gün yeterli süre)Kaldı ki kamuoyunda sürekli tartışılan ve abartılı rakamlarla gündeme gelen hak edişlerimiz bahsedildiği gibi değildir.Ve unutulmamalıdır ki Aile Hekimleri bu ücretler içinden kurumun tüm ödemelerini karşılamaktadırlar.
12. Sağlık raporları bir sorun olarak durmaktadır. Değişik yerlerden, farklı taleplerle raporlar istenmektedir. Raporları bütün yönleriyle ele alan bir çalışma Bakanlıkça yapılmalı ilgili kurumlarla koordinasyon sağlanmalı.Standar bir raporlama tüm sisteme entegre edilmeli.
13. Aile Hekimi, TSM, İl Sağlık Müdürlüğü ve Bakanlık arasında güvenli dijital iletişim kanalları bulunmalıiletişim için gmail e-posta adresleri kullanılmamalı.zira yabanci menşeyli bu iletişim kanalları verilerin paylaşımı konusunda oldukça riskli bir yöntemdir.Ulusal bir veri paylaşım ağı bir an önce hayata geçirilmelidir.
14. Eczanelerde kullanılan provizyon sistemi veya benzerinin ilaç takibi ve kontrolü açısından aile hekimlerine de açılması yararlı olacaktır.
İlaç sarfiyatı ve sağlık giderlerinin artışı duyarlı bir kitle olarak bizleride mutlu etmemektedir.ancak saha da iyi hekimlik yapan arkadaşlarımız çeşitli sıkıntılar yaşamakta ve sıklıkla şikayet edilmektedirler.Ayrıca raporlu olan hastaların raporları tarfımızdan görülmemekte ve buda sıkıntılara yol açmaktadır.Aynı şekilde hastanelerde bize kayıtlı kişilere yapılan tetkik ve tahlilleri takip edemiyoruz.Buda günlük pratiğimizde mükerrer tetkiklere yol açmaktadır.Maliyetleri artırmaktadır.
15. Performans kesintilerive ihtar puanlarına itiraz komisyonlarında aile hekimlerinden de veya İl dernek lerinin belirlediği bir temsilci bulundurulmalıdır.Sahanın sorununu saha da yaşanan problemleri yine en iyi sahayı temsil eden kişiler bilecektir.Kağıtların duygusu yoktur.Sahanın duygusunu, çoşkusunu ve yaşadıklarını aktaramazlar.Haksız performans kesintilerinin önü bu şekilde bir nebze önlenebilecektir.
16. Mevzuata uygun olmayan sağlık müdürlüğü uygulamaları halinde itiraz yolları belirlenmelidir. Bu itirazlar ivedilikle sonuçlandırılmalı, Bakanlıktan istenen görüşler en kısa zamanda gönderilmelidir. Bakanlık görüşleri kişiye doğrudan da iletilebilmeli. (8 haziran tarihli bir görüş yazıma bakanlıktan görüş verildiği halde halen yazı müdürlükte tutulmaktadır)
17. Aile Sağlığı Merkezlerinde Yönetici/Sorumlu Hekim:
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği 22. Madde (1) bendinde “Aile sağlığı merkezinde birden çok aile hekimi hizmet veriyor ise, aile hekimleri kendi aralarında bir yönetim planı oluşturarak yönetici belirler ve yönetici ismini müdürlüğe bildirirler. Yönetici seçimi zorunlu haller dışında yılda bir kez yapılır. Yönetim tarafından alınan kararlar karar defterine işlenir. Yönetici, aile sağlığı merkezinin işletilmesinden birinci derecede sorumlu olduğu gibi bu merkezin müdürlük ve toplum sağlığı merkezi ile koordinasyonunu sağlamakla da görevlidir.” denilmekte ve söz konusu yöneticiye hiçbir yetki verilmeden sorumluluk yüklenmektedir. Yetkisi olmayan bir yöneticinin bir kurumu etkin olarak yönetmesi beklenemez. Bu durumda ya yöneticiye yetki verilerek, ya da sorumlulukları alınarak sorumluluk-yetki dengesinin sağlanması gerekmektedir
18. Evde Sağlık hizmetleri ;
Hasta ve hasta yakınlarının evde sağlık hizmeti almak için Aile Sağlığı Merkezimizde görev yapmakta olan Aile Hekimlerimiz ve Aile Sağlığı Elemanlarımızdan zaman zaman talepleri olmakla birlikte, hasta ve hasta yakınlarının evde sağlık hizmeti uygulaması hakkında eksik bilgilendirilmiş oldukları gözlemlenmiştir. Hasta ve hasta yakınları tarafından evde sağlık hizmetinin sadece Aile Hekimleri tarafından verileceği ve bu hizmetin her koşulda (Örneğin hizmet talep eden kişi Aile Hekimine kesin kayıtlı olmasa bile, yatağa bağımlı durumda olmasa bile, mevcut sağlık problemi evde bakım hizmeti vermeyi gerektirmese bile) verilmesi gerektiği gibi algılanmaktadır.
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü yazısı ve Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge incelendiğinde evde sağlık hizmeti uygulaması hususunda;
a-Yatağa bağımlı hastalara verileceği;
b-Öncelikle en yakın hastane tarafından verilmesi gerektiği ve bu yüzden başvuruların öncelikle en yakın hastaneye yönlendirilmesi gerektiği;
c-Toplum Sağlığı Merkezlerinde mobil ekipler oluşturularak verilmesi gerektiği;
d-Ulaşım araçlarının tahsisi, tıbbi cihaz, sarf malzemesi ve araç-gereç ihtiyacının Müdürlükçe karşılanacağı;
e-Sağlık kurumlarında yatarak tedavi gören hastaların taburculukları aşamasında ilgili klinikler tarafından belirlenmesi;
f-Evde sağlık hizmeti başvurularının en kısa sürede sonuçlandırılması gerektiği açıkça ifade edilmektedir.
Aile Hekimleri evde sağlık hizmeti sunumunda ilgili ekibin bir parçası olmakla birlikte başvuruların ilk ya da tek yönlendirileceği kişi/kurum durumunda değildir.
Bu açıdan;
a-Evde Sağlık Hizmeti başvurularında; Aile Hekimleri telefonla aranmadan önce başvuruların öncelikle en yakın hastaneye yönlendirilmesi ve Ek 2 formunun bu kurumlardaki birimlece doldurulması gerekir. (İlgili hastanelerde evde sağlık hizmeti birimi yok ise mevzuat gereği ivedilikle tesis edilmesinin sağlanması),
b-Toplum Sağlığı Merkezlerinde bu amaçla mobil ekipler oluşturulması ve başvuruların bu ekiplere de yönlendirilmesi,
c-Evde sağlık hizmeti sunumu gerektiğinde Aile Hekimlerine ulaşım ile araç gerecin Müdürlükçe karşılanması,
d-Yatarak tedavi görmüş olan hastaların taburculukları aşamasında ilgili klinikler tarafından hastaların evde sağlık hizmeti açısından değerlendirilmesinin sağlanması,
e-Evde sağlık hizmeti talebi olan hastalara sunulacak hizmet için telefon ile Aile Hekimleri aranacağı durumlarda yatağa bağımlı olmayan hastalar için başvuru alınmaması,
f-Aile Hekimleri tarafından değerlendirilerek başvuruları Grup Başkanlığı aracılığı ile Sağlık Müdürlüğüne iletilen hastaların taleplerinin en kısa sürede sonuçlandırılması hususları Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü yazısında belirtildiği üzere Evde Sağlık Hizmetleri uygulamasının Bakanlık plan ve programlarına uygun olarak daha etkin ve efektif olarak yürütülebilmesi için gereklidir.
g- Koordinasyon içinde çalışacak kurumlarda görev dağılımının net belli olması gerekir. Mesela evde enjeksiyon yapılmak isteyen yatalak bir hastada bu enjeksiyonu kim yapacaktır. (Sağlık Müdürlüğü Aile hekimine yönlendirerek sorumluluktan kurtulmakta ama Aile hekimi veya ASE evde penisilin vb. enjeksiyonu yapacak kadar cesur mudur?)(Bu açıdan 112 benzeri bir yapılanma tesis edilmeden bu sorun olarak kalacaktır.)
19. ASE ismi değiştirilmeli(eleman kelimesi bu arkadaşlarca pek hoş karşılanmamakta) ve bu görev özendirilmeli (özellikle torba yasadaki bir düzenleme neticesi diğer personele gelecek ek ödeme ile aralarındaki fark kapanmakta ve ASE olmanın bir avantajı kalmamaktadır.)
20- Milli Eğitim bakanlığı ile ortak bir çalışmaile 18 yaşından küçük çocukların sevk kağıdı düzenlenmeden ve yanında velisi veya görevli bir öğretmen olmadan okuldan muayene için gönderilmemeli,öğrencilerin sınav çalışma veya diğer mazeretleri olduğunda İlköğretim kanunun 28 ve 29. maddeleri uygulanmayıp “doktordan rapor al” yönlendirmelerine artık bir son verilmelidir.
21- Aile Hekimlerinin iş yükünün azaltılması içinSGK ile görüşülerek özellikle kronik hastalık ilaçlarının kutu içerisindeki adedi 30 olarak sabitlenmeli ve provizyon bilgisinin Aile Hekimi tarafından görülmesi sağlanmalıdır.Özellikle gebe tespiti,takibi ve bebek aşılaması konusunda daha başarılı olabilmemiz için gebe ve 0-1 yaş çocuklara sevk zorunluluğu getirilebilir.
22-Son zamanlarda sağlık personeline yönelik şiddet olaylarına sık rastlamaktayız.Bu konuda ulusal medya ile bilinçlendirme ve eğitim programları yapılmalıdır.Bu tür olaylarda medyanın rolü çok önemlidir.
23-Mevcut çalışma koşullarında Aile Hekimi ve Aile Sağlığı Elemanının iş yükü çok fazladır.Hizmet kalitesinin arttırılması kantitenin (sayısal değerin) düşürülmesi ve eğitim için yeterli zamanın sağlanması ile mümkün olur.Gelir kaybına yol açmadan kayıtlı kişi sayısı düşürülmeli, Aile hekimliği ile ilgisi olmayan (adli nöbet, diğer nöbetler, işçi sağlığı konuları, misafir hasta uygulaması v.b) görevler olmamalıdır.İş yükü analizleri bağımsız kuruluşlarla yapılarak bu çerçevede görev tanımlamaları yediden düzenlenmelidir.
24-Tüm sağlık personelinin moral motivasyona ihtiyacı vardır.Hizmet alan ile hizmet eden arasında memnuniyet dengesi sağlanmalıdır.Aksi takdirde hizmete ulaşanlar ve verenler arasında biri lehine veya aleyhine bir ayrışma olursa uygulamanın devam edilebilrliği şüpheye düşer..
25-SGB ve TSM ‘lerin görev yetki ve sorumlulukları acilen çözüme kavuşturulmalı ve ülke genelinde standart bir uygulama yapılması için bu durumun ivedilikle çözülmesi gerekmektedir.
Dr.Akif Emre Eker
Ankara Aile Hekimliği Derneği-ANKAHED
Yönetim Kurulu Başkanı
(Dr Arif Mehmet Çalık’ın katkılarıyla)
