Miyofasiyal ağrı, genel nüfusun çoğunluğunu etkileyen komplike bir sağlık durumudur. Miyalji, uzun süreli COVID sendromunun bir belirtisi olarak kabul edilmiştir. Uzun süreli COVID sendromuna bağlı miyalji tedavisi araştırmaları yetersizdir. Kuru iğneleme, bir ağrı noktası dokusuna bir iğnenin sokulmasını veya üst üste bindirilmesini içeren bir tekniktir. Islak iğneleme, iğneleme yapılırken lidokain gibi analjezik bir maddenin enjeksiyona eklenmesidir. Miyofasiyal ağrı için tedavi yöntemleri olarak hem kuru hem de ıslak iğneleme uygulanmaktadır. Uzun süreli COVID sendromu ile ilişkili miyaljiyi ve bunun miyofasiyal ağrı ile ilişkisini tanımlamak veya bu ağrı için iğneleme tekniklerinin faydasını incelemek için sınırlı sayıda literatür mevcuttur. Uzun süreli COVID ile ilişkili miyofasiyal ağrıda etkili tedaviler olarak kuru ve ıslak iğnelemenin uygulandığı bir vakayı sunuyoruz.
Olgu Sunumu: Elli dokuz yaşında, önceden sağlıklı olan ve komorbid durumu olmayan Hispanik bir erkeğe COVID-19 pnömonisi teşhisi konuldu. Hasta, hipoksi olmaksızın orta derecede hastalık geçirdi ve hiç hospitalize edilmedi. Üç ay sonrasında hasta, efor dispnesi, "beyin sisi" ve miyalji gibi semptomlardan şikayet etmeye devam etti. Kapsamlı bir çoklu sistem çalışması, normal kardiyak, pulmoner ve hedef organ fonksiyonlarını ortaya çıkardı. Hastaya daha sonra uzun süreli COVID sendromu tanısı konuldu. Hastanın miyaljisinin doğası ve kronikliği, miyofasiyal ağrı kriterlerini karşılamaktadır. Hastanın miyofasiyal ağrısını tedavi etmek için kısa ve uzun vadeli iyi terapötik etkilerle hem ıslak hem de kuru iğneleme kullanıldı.
Sonuçlar: COVID-19 enfeksiyonunun önceden var olan miyofasiyal ağrı sendromunu alevlendirdiği gösterilmiştir. Olgu sunumumuz, uzun süreli COVID sendromu ile ilişkili miyaljinin muhtemelen yeni başlangıçlı bir miyofasiyal ağrı formu olduğunu göstermektedir. Ek olarak, hem ıslak hem de kuru iğneleme bu ağrı sendromu için kısa ve uzun vadeli faydalarla etkili bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.
Giriş
Miyofasiyal ağrı (MA), birçok hastayı etkileyen ve kasın aşırı kullanımı, travma ve psikolojik stresten kaynaklandığı düşünülen komplike bir sağlık durumudur.[1] Ağrının lokusları, gergin bir kas bandındaki hassas noktalar olan "tetik noktalar" olarak adlandırılır. Bu tetik noktalara basınç uygulandığında ağrı tepkisi vermektedir.[2] Tetik noktalar ultrasonda kas içinde hipoekoik odaklar olarak güvenilir bir şekilde tespit edilebilmesine rağmen,[3,4] tetik noktaların tam olarak hangi mekanizma ile oluştuğu tartışmalıdır.[1,5] Değiştirilemez olsa da, fibromiyalji (FM) ve MA sendromu örtüşen tanı kriterlerine sahiptir.[6]
Post-akut COVID veya uzun süreli COVID sendromu [long COVID syndrome (LCS)], COVID-19'dan kurtulanların yaygın bir hastalığı ve uzun vadeli sekeli olarak daha fazla tanınmaya başlamıştır.[7-9] Yaygın semptomlar yorgunluk, dispne, minimum eforla çarpıntı, bilişsel bozukluk veya "beyin sisi", uyku bozuklukları, sindirim sorunları, duygudurum bozuklukları, baş ağrısı ve miyaljiyi içerir.[10,11] Miyalji ya yeni ağrı ya da önceden var olan ağrının alevlenmesi anlamında LCS ile yaygın olarak ilişkilendirilmiştir.[12-15] İlginç bir şekilde, SARS-CoV-2 enfeksiyonunu takiben miyalji, ilk enfeksiyonun şiddetinden bağımsız görünmektedir.[8] Genel olarak, LCS'nin yönetimi için multidisipliner bir yaklaşım önerilir.[9,10,16] Bununla birlikte, bu kalıcı miyaljinin etkin yönetimi henüz keşfedilmeyi beklemektedir.
Kuru iğneleme [dry needling (DN)], genellikle bir iğnenin dokuya sokulmasını veya bir tetik noktasının üzerine yerleştirilmesini içeren bir dizi farklı tekniği tanımlamak için kullanılan bir kapsayıcı terimdir.[17] Miyofasiyal ağrıyı tedavi etmek için nispeten yeni, ancak giderek yaygın olarak kullanılan bir tekniktir.[18–20] Bazı çalışmalarda, DN'nin sertliği ve tonusu azalttığı, belirli kasların kasılma özelliklerini iyileştirdiği ve basınç ağrı algısını azalttığı gösterilmiştir.[21,22] DN'nin ağrı azaltıcı etkisi hem tedaviden hemen sonra hem de 4 hafta arayla vücudun birçok bölgesinde belirgindir.[23-25] Islak iğneleme [wet needling (WN)] veya tetik nokta enjeksiyonu, iğneleme yapılırken lidokain gibi bir analjezik maddenin ek enjeksiyonudur. Uzun ve kısa vadeli etkinlik iki teknik arasında değişir.[26] Bununla birlikte, akut ağrı rahatlaması WN ile daha fazla olma eğilimindedir.[27-29]
Tedavi seçeneklerine acilen ihtiyaç duyulmasına rağmen, LCS ile ilişkili miyaljiyi ve MA ile ilişkisini tanımlamak için sınırlı literatür mevcuttur. DN ve WN'nin her ikisi de MA için etkili tedavi modaliteleri olmasına rağmen, bunların LCS ile ilişkili miyalji için yararları incelenmemiştir.
Olgu Sunumu
LCS ile ilişkili MA için etkili tedaviler olarak bir WN ve DN vakasını rapor ediyoruz.
Haziran 2020'nin sonlarında (T0), önceden herhangi bir kronik hastalığı olmayan 59 yaşında, sağlam ve sağlıklı bir Hispanik erkek, COVID-19 hastalığı ile uyumlu semptomlarla başvurdu ve SARS-CoV-2 için bir RT-PCR testi ile teşhis kondu. Hayati bulguları normal sınırlardaydı ve SpO2 %95 idi. Göğüs röntgeni multifokal pnömoni gösterdi. Daha sonra, akut hastalığının destekleyici yönetimi için eve döndü.
T0+3. haftada hastada nefes almada güçlük, göğüs ağrısı, halsizlik, baş ağrısı ve yaygın miyalji şikayetleri devam etti. Hastanın vital bulguları normaldi ve SpO2 %96 idi. Tekrarlayan göğüs röntgeni değişmemiş multifokal pnömoni gösterdi. D-dimer 4960 ng/mL, beyaz kan hücresi (WBC) sayısı normal sınırlar içindeydi ve normal mutlak lenfosit sayısı vardı. Hasta, yatan hasta kabul kriterlerini karşılamadı ve bu nedenle evde dinlenmesi ve iyileşmesi teşvik edildi. T0+6. haftada, telefon viziti sırasında hasta, persistent derin miyaljisini ve buna bağlı zayıflığını tarif etti. Acı çekmeden su şişesini bile açamadığına dair bir örnek verdi.
T0+3. ayda hasta, inatçı efor dispnesi, "beyin sisi" ve miyalji nedeniyle günlük yaşam aktivitelerini tamamlayamaması sonucunda maluliyet evrakları için kliniğe başvurdu. Bugün, LCS'nin hastanın istihdamı üzerinde önemli bir etkisi olduğunu biliyoruz.[16] Tekrarlanan göğüs röntgeni normal bulgular gösterdi. Solunum fonksiyon testi normaldi. Elektrokardiyogram (EKG), troponin, B tipi natriüretik peptit, hemoglobin A1C ve tiroid uyarıcı hormonlar normal sınırlardaydı. Ekokardiyogram normal sol ventrikül fonksiyonu gösterdi ve önemli bir valvüler hastalığı yoktu. Nükleer stres testi, aritmi veya koroner arter iskemisi için negatifti. Ek olarak, depresyon taraması negatifti.
Hastanın semptomları devam etti. T0+6. ayda, o sırada mevcut olan birkaç çalışmaya göre LCS tanısı kondu.[11] Hasta, yaygın miyaljisinin ağrısını kronik ağrı olarak nitelendirdi ve lokasyonlar MA sendromu ve FM için tipikti: boyun, omuz, üst sırt, bilateral arka üst kollar ve arka alt bacaklar. Yaygın ağrı indeksi 7'den büyüktü. Ağrı şiddetini belgelemek için 11 puanlık sayısal bir Likert ağrı puanı kullanıldı; 0 "hiç ağrı yok" ve 10 "yaşadığım en kötü ağrı" idi. Hastanın ağrı skoru 6'ydı. Bu noktada hasta Amerikan Romatoloji Koleji'nin FM ön tanı kriterlerini karşıladı.[30] Ağrı sendromunun fiziksel işlevi, ruh hali ve genel refahı üzerindeki ciddi etkisini temsil eden Fibromiyalji Etki Anketinde (FIQ) 100 üzerinden 88 puan aldı.
T0+6. ay ziyaretinde, epinefrin içermeyen %1 lidokainli WN, 25 ayar, 1,5 inçlik bir iğne kullanılarak altı noktada gerçekleştirildi: boyun ve omuz bölgelerinde dört ve arka trisepslerin her iki tarafında birer noktada. Tüm WN uygulamamızda her tetik noktası 1 mL lidokain almaktadır. Enjeksiyonlardan hemen sonra hasta, ağrı skorunu 0-1 olarak tanımlayarak, ağrılarında iyileşme olduğunu belirtti. Bu WN seansının faydası, günlük yaşam aktivitesi fonksiyonunda ve ağrı yoğunluğunda iyileşme ile 2 hafta sürmüş olmasıdır. Bu sırada hastaya günde 30 mg duloksetin reçete edildi. İki haftalık takipte hasta ağrı skorunu tekrar 6 olarak değerlendirdi. Hastaya daha sonra beş WN enjeksiyonu daha yapıldı: üçü boyun ve omuz bölgelerine ve birer kere arka trisepse. Enjeksiyondan hemen sonra hasta, ağrı skorunun 0-1 olduğunu gösteren "ağrının sadece %2'si kaldı" yorumunu yaptı. İkinci WN seansından sonraki 2 haftalık takipte hastanın ağrı skoru 2 olup, sadece bilateral arka triseps bölgesinde ağrı bildirdi. Üçüncü bir WN seansı iki enjeksiyonla gerçekleştirildi: her biri arka trisepse. Enjeksiyonlardan hemen sonra hastanın ağrısı kalmadı. Bir ay sonra, T0+7. ayda hastaya dört WN enjeksiyonu daha yapıldı: biri sol posterior distal uyluğa, biri sağ üst posterior deltoide ve ikisi boyun ve omuz bölgelerine. Ağrı skoru, başvuru sırasında 2'yken enjeksiyondan hemen sonra 0'a düştü. Hasta işe dönmeye hazır hissettiğini bildirdi.
T0+12. ayda hasta kliniğe kötüleşen LCS ile döndü: 4 hafta boyunca el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, bacak krampları, unutkanlık ve yaygın miyalji. Son ziyaretinden bu yana hasta, ailede COVID-19 ile ilişkili ölümler de dahil olmak üzere önemli ölçüde artan psikososyal stres yaşadı. Stresin semptomlarını alevlendirdiğini hissetti. Bu noktada DN, 21 ayar, 1 inçlik bir iğne ile denendi. Boyun ve üst sırt bölgesinde dörder, arka trisepslerde birer ve arka baldır kaslarında ikişer olmak üzere toplam 10 nokta iğnelendi. İlk DN seansından hemen sonra hastanın ağrı skorunda 8'den 2'ye bir azalma oldu. İki hafta sonra hasta ağrı skorunun 2 olduğunu bildirdi ve ikinci DN seansı yapıldı. Aynı 10 nokta, önceki ziyarette olduğu gibi iğnelendi. Hasta DN'den sonra daha fazla ağrı bildirmedi.
Bu olgu sunumu, belgelenen son takip randevusu sırasında (T0+18. ay, Eylül 2021), ağrı olmadığını ve ağrı skorunu 0 bildirdi. WN veya DN tedavilerine herhangi bir advers reaksiyon bildirilmemiştir.
Tartışma ve Sonuç
Yukarıda tarif ettiğimiz olguda, hastanın yeni miyalji başlangıcını açıklayabilecek önceden var olan bir durumu bulunmamaktaydı. Geçmek bilmeyen miyaljisinin en uygun açıklaması LCS idi. Ağrının doğası ve hastanın ağrısının tetik noktalarının lokusları, mekanizmanın muhtemelen MA olduğunu göstermektedir. Ayrıca hastanın psikolojik stresi, MA sendromunda görülen ağrıyı şiddetlendirdi.[31]
LCS'nin neden olduğu yeni başlangıçlı MA sendromunu desteklemek için doğrudan bir bağlantı kurulmamasına rağmen, yakın tarihli bir olgu serisi, COVID-19 enfeksiyonundan sonra kötüleşen MA sendromu tetik noktası ağrısı arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Yazarlar, COVID-19 enfeksiyonunun fiziksel ve psikolojik strese yol açabileceğini ve bunun MA sendromlu hastalarda daha fazla tetik noktasını etkileyeceğini belirttiler.[32] Olgu sunumumuz, LCS'nin bir parçası olarak yeni başlangıçlı MA'nın gelişme olasılığını artırmaktadır.
Bu hastanın ağrısının bir açıklaması olarak LCS'si olmasaydı, ağrı sendromu FM tanı kriterlerini karşılamış olacaktı. Klinik uygulamada birçok LCS'nin FM olarak yanlış teşhis edileceğini varsaymak da güvenlidir. İki ağrı sendromu arasında en iyi ihtimalle örtüşen patogenez vardır. Bu nedenle, FIQ, LCS ilişkili MA'nın etkisini ölçmek için iyi bir yöntem sağlayabilir.
Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. İlk olarak, bu hastanın geçmek bilmeyen semptomlarının romatolojik nedenleri araştırılmamıştır, olası olmasına rağmen, bu tür nedenler ağrısı için tamamen göz ardı edilemez. İkinci olarak, hastaya DN veya WN başlamadan önce ağrı tedavisi için duloksetin başlandı. Duloksetin, iğneleme tedavilerinden sonra hastanın ağrı skorlarının hemen iyileşmesini açıklamasa da, hastanın daha uzun vadeli ağrı iyileşmesi için kafa karıştırıcı bir faktördür. Son olarak, iğneleme tedavilerinin plasebo etkisi tek bir olgu sunumundan dışlanamaz. LCS ilişkili miyalji için DN ve WN'nin etkinliğini doğrulamada, ideal olarak randomize kontrol çalışmaları şeklinde daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.
Otuz yedi milyonu yalnızca ABD'de olmak üzere dünya çapında 220 milyondan fazla insan COVID-19'dan iyileşmişken, LCS muhtemelen yeni bir yaygın kronik hastalık biçimi haline gelecektir.[9] Çoğu semptom, birinci basamak ortamlarında yönetilecektir.[7] Bu hastalık için etkili tedavi yönteminin acilen araştırılması gerekmektedir. Fakat mevcut kılavuzlarda LCS ile ilişkili miyaljinin tedavisi hakkında çok az bilgi bulunmaktadır.[10,15,16] Deneyimlerimizden, WN ve DN'nin birinci basamakta LCS ilişkili miyaljiyi hem kısa hem de uzun vadeli faydalarla tedavi etmenin etkili ve güvenli yolları olabileceği sonucuna vardık. Bu olgu sunumu, şu ana kadar, birinci basamakta kolaylıkla uygulanabilen iğneleme tekniklerinin terapötik etkileri hakkında fikir veren tek rapordur.
