Prof. Dr. Erkan DEREBEK
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi.
Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamında yer alan hastaların Ortopedi ve Beyin Cerrahisi ameliyatlarında kullanılan malzemeler gerek mali boyutları gerek malzeme çeşitliliği ve gerekse temin özellikleri nedeni ile oldukça farklı bir yere sahiptir. Toplam sağlık harcamaları içinde de önemli bir yer işgal eden bu gruptaki malzemeler, hastane harcamaları içinde ilaç harcamalarından sonra 2. sırada yer almaktadır. Hastanenin yatak kapasitesi, hastanenin bulunduğu basamak (2. veya 3. basamak oluşu) gibi faktörlere bağlı olarak bazı hastanelerde en büyük harcama kalemini oluşturabilmektedir. Tam olarak hesaplanamamakla birlikte Ortopedi ve Beyin Cerrahisi ameliyatlarında kullanılan malzemelerin toplam yıllık maliyetinin 800.000.000-1.000.000.000 TL düzeyinde olduğu tahmin edilmektedir.
Ortopedi ve Beyin Cerrahisi ameliyatlarında kullanılan malzemelerin temini, oldukça yüksek mali boyutlarının yanında malzeme çeşitliliğinin fazla olması ve kullanılacak malzemenin bir bölümünün ameliyat anında belirlenmesi gibi faktörler nedeni ile idari, mali ve teknik boyutları ile oldukça karmaşık bir yapı arz etmektedir. Hastaya kullanılacak malzemelerin bir kısmının ameliyat anında belli olması nedeni ile bu malzeme grubunda açık ihale yapılamayacağı şeklinde hiçbir bilimsel dayanağı olmayan yaygın ve yönlendirilmiş bir inanç oluşmuş, tüm tedarik zinciri bu yanlış ve yönlendirilmiş inanç üzerine kurgulanmıştır. Bu dönemde oluşturulan “Açık ihale = Kötü malzeme” şeklindeki denklem, bir şehir efsanesi olarak günümüze kadar uzanmıştır.
Ortopedik malzemeler başta olmak üzere tıbbi malzemeler ile ilgili ruhsatlandırma, fiyat tespiti (geri ödeme fiyatı), endikasyon belirleme, tedarik yöntemleri konularındaki politikasızlık ve denetimsizlik; bu sorunu, 1990’lı yılların başına doğru önemli bir maliyet kalemi olarak sağlık sistemimizin gündemine oturtmuştur. Dönemin Emekli Sandığı (ES) ve Sosyal Sigortalar Kurumu’nun (SSK) iç değerlendirmeleri sonucunda; çoğu ithal olan bu malzemelerin kuruma fatura edilen fiyatlarında büyük farklılıklar olduğu, işletme ve mali yapıları itibarı ile kamu hastanelerinin bu yükün altından kalkamayacağı sonucuna varılmış ve malzeme temin sürecinin kamu sağlık finans sistemleri (SSK, ES, Bağ-Kur, Maliye Bakanlığı, vd) tarafından bir çeşit “Hasta Bazlı Doğrudan Temin” metodu ile yürütülmesi benimsenmiştir. Bu kapsamda;
· Başta ortopedik malzemeler olmak üzere tıbbi malzemeler için döviz cinsinden ptotokol fiyatları belirlenmiş (Protokol fiyatı = FOB alış fiyatı X 1.4-2.00),
· Protokol fiyatlarının altında satış yapıldığının tespiti durumunda aradaki farkın geri dönük olarak firmalardan tahsil edileceğine dair taahhütnameler alınmış,
· Kullanılacak malzemeler hiçbir denetim, kontrol ve endikasyon mekanizması kurulmadan tamamen hekim tasarrufuna bırakılmış,
· Önce malzeme kullanılmış, sonra satınalma süreci başlatılmış,
· Malzemenin hak sahibi hastaya kullanıldığının belgelenmesi (dış reçete ve kullanıldı raporu) koşulu ile protokol fiyatları üzerinden firmalara şahıs ödemesi adı altında ödeme yapılmıştır.
2007 yılı sonuna kadar devam eden bu sistem sonuçları itibarıyla aşağıda kategorik olarak tanımlanan çok sayıda olumsuzluğa yol açmıştır.
· Yıllar içinde malzemelerin ithalat FOB fiyatlarındaki büyük düşüşlere rağmen taahhütnameler nedeni ile protokol fiyatları güncellenmemiş (düşmemiş), yüksek düzeylerde kamu zararı oluşumuna neden olunmuştur.
· Gerçek alış fiyatları ile protokol fiyatları arasındaki makasın yıllar içinde açılması ile birlikte birçok yolsuzluk ve suistimalin de önü açılmıştır.
· Kamu kaynakları üzerinden elde edilen yüksek kar marjları, malzeme temin sürecinde karar verici ve/veya uygulayıcı konumda olan çok sayıda personel arasında (hekim, firma yetkilileri, geri ödeme kurumunda görevli bürokratlar, vd.) hukuk dışı ilişkilerin gelişmesine yol açmış ve bu ilişkiler 2000’li yıların başında Neşter-1 ve Neşter-2 adlı 2 büyük operasyona neden olmuştur.
· Bir grup hekim uygulamanın kendine tanıdığı olanakları suiistimal etmiş, bilimsel dayanağı olmadığı halde bazı malzeme gruplarının kullanımına yönelmiş, ve tercih hakkını bilim ve tıbbi etik anlayışına aykırı yönlerde kullanmıştır.
2007 yılında Sosyal Güvenlik Kurumlarının tek çatı altında toplanmasından sonra; endikasyon dışı malzeme kullanımları, maliyetlerin irrasyonel bir biçimde artması, değişik düzeydeki suiistimal ve yolsuzluklar nedeni ile tıbbi malzeme temin sürecinde radikal değişikliklere gidilmiştir. 2007 yılının ikinci yarısı itibarı ile Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) malzeme temin sürecinden tamamen çıkmıştır. 2007 yılında SGK tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği ile birlikte;
· Hastanelere, yatan hastalarda kullanılacak tıbbi malzemeler için (Kamu İhale Kanunu sınırları içinde kalmak koşulu ile) malzeme temin zorunluluğu getirilmiş ve malzeme temin sorumluluğu hastanelere devredilmiş,
· Hastaneler tarafından satınalma yolu ile temin edilen malzemelerin ilgili hastanenin alış fiyatlarına %15 eklenerek hastaneye geri ödeneceği kurala bağlanmıştır.
Maliyet riskinin hastanelerle paylaşıldığı bu modelle, başlangıçta endikasyonsuz malzeme kullanımlarının azalmasına bağlı olarak maliyetler kısmen azalmıştır. Ancak; bu sistem, yüksek fiyatlı malzemelerin kullanımını teşvik ettiği için, kısa bir süre sonra endikasyonsuz malzeme kullanımı ve birim maliyetler artışına paralel olarak toplam maliyetler tekrar artma eğilimine girmiştir. Bu dönemde hastaneler rekabet nedeni ile düşük fiyatların oluşacağı açık ihaleler yerine, hekimlerin tercihleri doğrultusunda doğrudan alımlara yönelmiştir. Belli bir malzemeyi işaret eden şartnameler, malzeme alımının ilansız yapılması, rekabet ortamının oluşturulmaması, malzemelerin bayiler üzerinden alınması gibi faktörler biraya gelince birim maliyetler artmış, suiistimal kapıları tekrar açılmıştır. Birim maliyetlerin artışına paralel olarak hastanelerin kar marjları da arttığı için (Geri ödeme fiyatı = alış fiyatı + %15); hastane yönetimleri de planlama gerektiren, zaman alıcı ve zahmetli açık ihaleler yerine doğrudan alımları tercih etmiştir. Sonuç olarak;
· Malzemeyi kullanan hekimlerin tercihleri,
· Tedarikçi firmaların yönlendirmesi,
· Bazı hastane yönetimlerinin kayıtsızlığı, fırsatçılığı ve teşviki,
· Düzenleyici ve denetleyici kurumların (SGK, Sağlık Bakanlığı ve Kamu İhale Kurumu gibi) duruma seyirci kalmaları,
· Sayıştay denetimlerinin etkili bir şekilde yapılamaması nedeni ile
istisnai durumlarda kullanılması gereken ve her türlü suistimale açık olan doğrudan temin yöntemi temel alım yöntemi haline gelmiştir.
Bu dönemde (2007, 2008, 2009 ve 2010) Dokuz Eylül Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesinin (DEU) uygulama ve deneyimleri, doğrudan temin yöntemine bağlı olarak oluşan kamu zararı ve suiistimal olasılığının boyutlarını ortaya koyması bakımından oldukça çarpıcı sonuçlar içermektedir.
Yıl 2007:Hastane tarafından temin zorunluluğu yok. Dış Reçete ile SGK tarafından hasta bazlı doğrudan temin. Hekimin hasta bazlı malzeme tercihi var. Hastane tarafından gereksinim planlaması yok. SGK tarafından firmaya protokol fiyatları üzerinden geri ödeme. Toplam yıllık yaklaşık geri ödeme maliyeti 7.000.000 TL.
Yıl 2008:Hastane tarafından temin zorunluluğu var. Hastane tarafından gereksinim planlaması var. Hastane tarafından en az 2 firma ve ürünün rekabet ettiği açık ihale ile temin. Hekim tercihi yok. Hasta bazlı teslim ve ödeme. Toplam yıllık yaklaşık geri ödeme maliyeti 4.800.000 TL.
Yıl 2009:Hastane tarafından temin zorunluluğu var. Hastane tarafından gereksinim planlaması yok. Hastane tarafından hasta bazlı doğrudan temin. Hekimin hasta bazlı malzeme tercihi var. SGK tarafından alış fiyatı + %15 üzerinden geri ödeme. Toplam yıllık yaklaşık geri ödeme maliyeti 7.500.000 TL.
Yıl 2010:Hastane tarafından temin zorunluluğu var. Hastane tarafından gereksinim planlaması yok. Hastane tarafından hasta bazlı doğrudan temin. Hekimin hasta bazlı malzeme tercihi var. SGK tarafından alış fiyatı + %15 üzerinden geri ödeme. Toplam yıllık yaklaşık geri ödeme maliyeti 13.200.000 TL.
DEU Hastanesinin 4 yıllık karşılaştırmalı uygulamalarında da görüldüğü üzere; teknik ve idari şartnamelerle rekabet ortamı daraltılmamış, iyi planlanmış ve iyi duyurulmuş açık ihalelerde malzeme kalitesinden ödün verilmeksizin %30-40’a yakın maliyet azalması sağlanmakta ve suiistimal olasılığı önemli ölçüde azalmaktadır. Buna karşın belli firmaları işaret eden şartnamelerle, rekabete kapalı, sınırlı sayıda istekliye ulaşılan doğrudan alım yöntemi ile maliyetler ve suiistimal olasılığı ciddi bir biçimde artmaktadır.
DEU uygulaması ve sonuçları ilgili düzenleyici ve denetleyici kurumlarla (Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, SGK, Kamu ihale Kurumu) 2008 yılı itibarı ile paylaşılmış ve modelin yaygınlaştırılması için gerekli düzenlemelerin yapılması çağrısında bulunulmuştur. Dokuz Eylül Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesinin 2008 yılı için uyguladığı model özetle şu basamaklardan oluşmaktadır.
- Bir önceki yıl tüketimleri baz alınarak yıllık gereksinimin planlanması
- Temin edilecek malzemelere ait genel ve detay teknik şartname taslaklarının oluşturulması
- Teknik şartname taslaklarının geniş bir kullanıcı ve istekli grubu ile paylaşılması; geri bildirimlerin alınması
- Rekabeti kısıtlayıcı maddelerin düzeltilerek şartnamelere son şeklinin verilmesi
- Hasta bazlı teslim ve ödeme koşullarının net bir biçimde ifade edilmesi
- İsteklilerin ürün yelpazeleri ve kurum ihtiyaçları da dikkate alınarak, rekabeti daraltmayacak ancak maliyetleri düşürebilecek düzeyde grupların oluşturulması (Lokal düzeyde bayi teklifleri yerine üretici/anabayi tekliflerinin teşviki)
- Yurt içi ve yurt dışı katılıma açık “AÇIK İHALE” ilanı
- İhalenin gerçekleştirilmesi
- Sözleşmelerin yapılması
- Hasta bazlı malzeme teslimleri
- Periyodik hakediş ödemeleri
DEÜ hastanesinin 2008 yılı itibarı ile yapmış olduğu çağrılar sonuçsuz kalmış, denetleyici ve düzenleyici kuruluşlar (SGK, Sağlık Bakanlığı, KİK) tarafından gerekli düzenlemeler yapılmamış ve “açık ihale” yerine “doğrudan alım” temel temin yöntemi haline gelmiştir. Bu arada Sağlık Bakanlığı tarafından çerçeve ihaleler teşvik edilmiş; ancak, çerçeve ihalelerde satınalma zorunluluğu bulunmadığı için hedeflenen sonuçlar elde edilememiş ve doğrudan temin yönteminin önüne geçilememiştir. Yine, 2010 yılında SGK tarafından fiyat baskısı üzerinden açık ihalelere zorlamak amacı ile fiyatlandırma sistemi değiştirilmiştir (“geri ödemede alış fiyatı + %15 yerine” “her malzeme grubu için ayrı bir sabit fiyat”). Bu uygulama da sonuç vermemiş, hastanelerin zarar etmesi pahasına doğrudan alımlara devam edilmiştir. Kamu İhale Kurumu’nun, 22/f maddesini doğrudan temin ile ilgili %10’luk sınırlama kapsamına almaması; sorunların hızla büyümesine ve büsbütün çözümsüz hale gelmesine yol açmıştır.
Sonuç olarak; hertürlü suistimalin anası konumundaki doğrudan temin, kamu hastanelerinin kanayan bir yarası olarak 30 yıllık serüvenine ara vermeden devam etmektedir. Doğrudan temin ile ilgili sorunlarda hekimlerle birlikte, gerekli önlemleri almayan hastane yöneticilerinin, SGK, Sağlık Bakanlığı, Kamu İhale Kurumu gibi düzenleyici ve denetleyici kurulumların da sorumlulukları bulunmaktadır. Çözüm; daha önce denenmiş, karşılaştırmalı sonuçları ortaya çıkmış, suistimal olasılıklarını minimal düzeye indirmiş, etkinlikten ödün vermeden maliyetleri düşürmüş açık ihale yöntemlerin kamu otoritesi tarafından hayata geçirilmesinden geçmektedir. Kafamızı kuma gömmeden, çözümü uzaklarda aramadan, aynaya bakmaktan korkmadan... Biraz cesaret, hepsi bu...
