Tıbbi beslenme tedavisi (TBT), tüm diyabetli bireylere tedavinin bir bileşeni olarak önerilmektedir. TBT, tip 2 DM’nin obezite, hipertansiyon, insülin sekresyonu ve insülin cevabı gibi birçok komponentini düzenler. Ame- rikan Diyetisyenler Birliği ve Amerikan Diyabet Derneği (ADA), tip 1 ve tip 2 diyabetlilerin tanıyı izleyen ilk bir ay içinde, gestasyonel diabetes melllitus (GDM) olgula- rının ise tanıyı izleyen ilk hafta içinde TBT için sevk edilmesini önermektedir.
Tıbbi beslenme tedavisi; genel değerlendirme, eğitim, hedef saptama ve tedavinin değerlendirilmesi olmak üzere dört temel uygulama basamağından oluşmaktadır. Başlangıçta, diyabetli bireyin antropometrik ölçümleri, sosyal yaşamı, besin tüketim öyküsü ve tıbbi tedavi gibi parametrelerinin bireysel olarak değerlendirilmesi yapılır. Ardından uygun enerji ve makro besin gereksinimi saptanarak tedaviye başlanır. Diyabetli birey ile birlikte ulaşılabilir hedefler ve uygulanabilir davranışlar belirlendikten sonra takiplerde uygulamalar, uyum ve klinik sonuçlar hakkında değerlendirmeler yapılarak mevcut sorunlar saptanır ve çözümüne odaklanılır. Başarılı bir sonuç için sağlık profesyonelleri (aile hekimi, diyetisyen, endokrinolog) ile hastanın işbirliği şarttır.
DİYABETİN ÖNLENMESİNE YÖNELİK BESLENME ÖNERİLERİ
İhtiyaç duyulan günlük kalorinin hesaplanmasında yaş, cinsiyet ve aktivite düzeyi önemlidir. Çoğu kadın, sedanter erkek ve 55 yaş üzeri erişkinde 28,6 kcal/kg uygun iken, erkekler ve fiziksel aktif kadınlar için 33 kcal/kg uygun olmaktadır. Günlük kalori ihtiyacını he- saplamada aşağıdaki formül uygulanır:
Mevcut Ağırlık (kg) x 28,6 kcal-500 kcal= Başlangıç günlük kalori ihtiyacı
Örneğin: 100 kg x 28,6 kcal-500 kcal= 2360 kcal/gün
Günlük kalori alımında 500-1000 kcal kısıtlama yapılması bile haftada 500-1000 g kilo kaybına yol aç- maktadır. Ancak dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri de kadınlarda en az 1200 kcal, erkeklerde en az 1200-1500 kcal içeren beslenme programlarının uygulanmasının gerekliliğidir.
DİYABETİN YÖNETİMİNDE BESLENME ÖNERİLERİ
Tip 2 diyabet hastası olan aşırı kilolu veya obez erişkinlere yönelik olarak kilo kaybı sağlamak için bir yandan enerji alımının azaltılması diğer yandan ise sağlıklı beslenme yapısının sürdürülmesi önerilmektedir. Kanıtlar karbonhidrat, protein ve yağdan alınan kalori konu- sunda tüm diyabetli bireyleri kapsayan ideal bir oran olmadığını ve makro besin oranlarının bireyselleştirilmesi gerektiğini ortaya koymuştur. Günlük önerilen kalorinin %55-60’ı karbonhidratlardan, %20-30’u yağlardan ve %10-20’si proteinlerden oluşturulmalıdır. Ancak önerilen bu karbonhidrat miktarının diyabet hastalarında kan şekerinin yüksek seyretmesine neden olduğu gözlendiğinden, son yıllarda karbonhidrat miktarı azaltılarak, kalori ihtiyacının tekli doymamış yağlardan karşılanması tavsiye edilmektedir.
Çalışmalar, diyabetli bireylerin ortalama olarak kalorilerinin yaklaşık %45’ini karbonhidrattan, %36-40’ını yağdan %16-18’ini proteinden aldığını göstermektedir.
ADA’nın önerilerine göre; diyabet hastaları için genellikle en az 130 g karbonhidrat içeren, kolesterol içeriği 200 mg ile sınırlandırılmış, doymuş yağların total kalorinin %7’sinden az olduğu ve yine çoklu doymamış yağların da aynı oranda bulunduğu bir beslenme uygun görülmektedir. Haftada 2 veya daha fazla porsiyon balık ile omega 3 çoklu doymamış yağ asitleri de mutlaka alınmalıdır. Günlük protein alımının total kalorinin %10-20’sini oluşturması önerilmekle birlikte kronik böbrek hastalığı gelişmiş olanlarda protein alımı 0,8 g/kg/gün olarak sınırlandırılmalıdır. Hastaların her 1000 kcal için 14 g fiber almaları önerilmektedir.
Hastalar çeşitli beslenme kalıplarını (farklı besin ve besin gruplarının kombinasyonları) tercih edebilmektedir. Akdeniz tarzı, DASH, bitkisel beslenmeye dayalı (vegan veya vejeteryan), düşük yağlı ve düşük karbonhidratlı kalıplar da dahil olmak üzere çeşitli beslenme kalıplarının diyabet yönetiminde etkin olduğu gösterilmiştir. Bir beslenme kalıbına karşı başka bir kalıbı önerirken kişisel tercihler (örneğin gelenek, kültür, din, sağlık inançları ve amaçları, ekonomik koşullar) ve metabolik amaçlar göz önünde bulundurulmalıdır.
Karbonhidrat alımının gerek karbonhidrat sayımı yoluyla gerekse deneyime dayalı tahmin yoluyla izlenmesi glisemik kontrolün sağlanmasında kilit stratejidir. Karbonhidrat sayımı, öğünde tüketilecek karbonhidrat miktarına göre insülin dozunu ayarlama bilgi ve becerisi kazandıran bir yöntemdir ve deneyimli bir diyetisyen tarafından hastaya öğretilmelidir. Bu yöntemi tip 1 ve tip 2 diyabetliler, GDM tanısı almış kadınlar, diyabet riski olanlar ve hatta reaktif hipoglisemili bireyler kullanabilir.
İnsülin pompası veya sık aralıklı (çoklu doz) insülin tedavisi alan diyabetli bireye ‘karbonhidrat/in- sülin’ (KH/İ) oranı ve ‘İnsülin Duyarlılık Faktörü’nü (İDF) hesaplaması ve kullanması öğretilmelidir. İnsülin Duyarlılık Faktörü; 1 IU hızlı veya kısa etkili insülinin azalttığı kan glukoz (mg/dL) miktarı olarak tanımlanır. Böylece hastaların KH/İ oranının saptanması dışında, kan glukoz düzeyini hedeflenen sınırlara getirecek insülin miktarının hesaplanması da sağlanmış olur. Hastanın deneyimli bir diyetisyenden eğitim almasının mümkün olmadığı durumlarda, 15 g karbonhidrata eşdeğer gelen gıdalar (örneğin 25 g’lık 1 dilim ekmek, 2 kaşık pilav, 3 kaşık makarna, 300 ml yoğurt, 1 adet orta boy meyve vb) üzerinden karbonhidrat sayımı hakkında basitçe bilgiler hastaya verilmelidir.
TİP 1 DM İÇİN TBT ÖNERİLERİ
Tip 1 diyabetlilerde insülin tedavisi bireyin beslenme ve fiziksel aktivite tarzına uygun hale getirilmelidir. Enjeksiyon veya insülin pompası ile hızlı etkili insülin kullanan bireyler, öğün ve ara öğünde yapacakları insülin dozunu öğün ve ara öğünün karbonhidrat içeriğine göre ayarlamalıdır. Karışım insülin kullanan bireylerin karbonhidrat alımı zaman ve miktar yönünden uyumlu olmalıdır.
TİP 2 DM İÇİN TBT ÖNERİLERİ
Glisemik kontrol hem kalori alımının kontrolü, hem de kilo kaybı yoluyla sağlanmaktadır. Tip 2 DM hastalarının %80-90’ı obez olduğundan hedef, hastanın kilo vererek hiperinsülinemi ve insülin direncinin azaltılmasıdır. Bunun için de kalori kısıtlaması başta olmak üzere, ara öğün verilmesi, öğünlerin zamanlamasının ayarlanması besin değişim listelerinin öğrenilmesi gibi faktörler önem arz etmektedir. Tip 2 diyabetli bireylerin, glisemi, dislipidemi ve kan basıncı değerlerinde iyileşme sağlan- ması için enerji, doymuş ve trans yağlar, kolesterol ve tuz alımını azaltmalarını ve fiziksel aktivitelerini arttırmalarını hedefleyen uygulamalar desteklenmelidir. Plazma glukoz takibi, yiyeceklerde ve öğünlerde yapılan ayarlamaların hedef kan glukoz düzeylerini sağla- mada yeterli olup olmadığını veya TBT’ye ilaç tedavisi eklenmesine ihtiyaç olup olmadığının belirlemesinde yol göstericidir.
DİYABETLİ GEBELERDE VE GDM İÇİN TBT ÖNERİLERİ
Gebelerde zayıflamaya yönelik uygulamalar önerilmemektedir, ancak fazla kilolu veya obez GDM’li kadınlar için hafif-orta derecede enerji ve karbonhidrat kısıtlaması uygun olabilir. GDM’lilerde TBT yöntemi uygun kilo alımı, normoglisemi ve idrarda ketonların bulunmamasına yönelik besin seçimi üzerine odaklıdır. GDM, ilerleyen yaşlarda gelişebilecek tip 2 diyabet için bir risk faktörü olduğu için, doğumdan sonra kilo kaybını ve fiziksel aktivitenin artırılmasını hedefleyen yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir.
DİYABETLİ YAŞLILARDA TBT ÖNERİLERİ
Obez bireyler için, vücut ağırlığının %5-10’u gibi ılımlı bir kilo kaybı önerilebilir.Ancak, 6 ay içinde istem- siz kilo artışı veya vücut ağırlığında %10’dan fazla kayıp TBT’nin yeniden ele alınmasını gerektirmektedir. Yaşlı diyabetli bireyler hafif enerji kısıtlaması ve fiziksel aktivite artışından yarar görebilmektedir. Yaşlılarda enerji gereksinmesi aynı ağırlıktaki daha genç bireylerden az olabilir. Özellikle enerji alımı az olan yaşlı diyabetlilere günlük multivitamin takviyesi uygun olabilir.
KAYNAK:
Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2015;6(1):63-7
