Tıpta Uzmanlık Kurulu Genel Sekreteri Uzm. Dr. Engin Uçar, Medimagazin Genel Yayın Yönetmeni Dr. İbrahim Ersoy’un Tıpta Uzmanlık Kurulu ile ilgili sorularını yanıtladı.
Uçar, asistan taleplerinden kontenjanların belirlenmesine, kurumların eğitim kapasitesinden sistemde yaşanan aksaklıkların nedenlerine kadar birçok konuda konuştu.
Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK) ile ilgili kısaca bilgi verir misiniz?
TUK kanunla kurulmuş bir kuruldur. Başkanı Sağlık Bakanlığı Müsteşarıdır, bazı üyeleri Bakanlık bürokratıdır bazı üyeleri Sağlık Bakanı tarafından belirlenmiş ve Bakanlığa bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde bulunan eğiticiler arasından seçilmiştir. Bazı üyeleri ise Yükseköğretim Kurulu (YÖK) tarafından YÖK’e bağlı eğitim kurumlarından seçilmiştir. Türk Tabipleri Birliği (TTB) ve Türk Dişhekimleri Birliği (TDB)’nin temsilcileri vardır. Bir de GATA’nın temsilcisi bulunmaktadır. GATA’nın mevzuat yapısı kendine özel olduğu için burada ona da bir ayrıcalık tanınmıştır. İlk ismi Tababet Uzmanlık Kuruludur ve 1973 Tüzüğü ile oluşturulmuştur.
TUK ya da eski adıyla Tababet Uzmanlık Kurulu, önceleri yeni oluşturulmuş uzmanlık dallarına başvuruları değerlendirmek için görev yapmıştır. 2009 yılında çıkarılan Yönetmelik ve onun öncesinde 2007’deki 1219 sayılı Kanun değişikliğiyle, TUK’a, ülkemizdeki tıpta uzmanlık eğitimi hakkında görüş verme ve belirleyici olma noktasında daha geniş yetkiler verilmiştir. Son olarak da, 2011 yılında 1219 sayılı Kanun’dan çıkarılıp ufak tefek değişikliklerle 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK)’ye geçirilmiştir. Şu anki kurulun dayanağı olan mevzuat, 663 sayılı KHK’dır.
TUK nasıl çalışıyor ve Tıpta Uzmanlık Eğitimine Giriş Sınavı (TUS) kadrolarını belirleme aşamasındaki fonksiyonu nedir?
TUK’un ana görevi uzmanlık eğitimi ile ilgili görüş vermektir. Ama uzmanlık eğitiminin rotasyonlarını, eğitim sürelerini, müfredatını ve kontenjanlarını belirlemek noktasında çok önemli görevleri vardır. TUK hemen hemen her ay toplantı yapmakta ve gündem çerçevesinde kararlarını almaktadır. Biliyorsunuz, TUS yılda iki kez yapılan bir sınavdır. Sınav tarihinin yaklaşık dört, dört buçuk ay öncesinden kurumlardan kontenjan talepleri alınmaktadır.
Talepler üniversiteler ve eğitim-araştırma hastanelerinden mi alınıyor?
Kabaca ifade edecek olursak iki çeşit eğitim kurumu bulunmaktadır; YÖK’e bağlı üniversitelerin rektörlüklerine bağlı olan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri. Adli Tıp Kurumu ise bir istisnadır, ne üniversite ne de eğitim-araştırma hastanesidir. Burada şu açıklamayı da yapmam gerekir, uygulama ve araştırma merkezleri hastane değildir. Buralarda bilim adamlarınca uygulama ve araştırma yapılırken sağlık hizmeti de sunulur. Yani sağlık hizmeti verme aslında orada bir yan üründür. Bu merkezlerin esas kurulma amacı uygulama ve araştırma yapmaktır.
O halde, Bakanlığa bağlı hastaneler aslında bilimsel araştırma yapılan birer uygulama ve araştırma merkezi?
Evet. Eğitim de yapılır tabii. Tıp uygulamalı bir eğitim olduğu için insan sağlığıyla ilgili bir araştırma-uygulamayı insan üzerinde yapmak gerekiyor. O yüzden tıp fakültesi ile üniversite hastanesi dediğimiz yapılar iç içe girmiş durumda.
Kontenjan talepleri kim tarafından nereye yapılıyor?
Bu talepler her eğitim kurumu tarafından bağlı bulunduğu üst kuruma yapılır. Üniversite hastanelerinde bu, YÖK’tür, GATA’da Sağlık Komutanlığıdır, Adli Tıp Kurumunda Adalet Bakanlığıdır, Bakanlığa bağlı herhangi bir eğitim ve araştırma hastanesinde Sağlık Bakanlığıdır. Talepler belli bir dönem içerisinde belli periyotlara göre planlanır. TUS’tan yaklaşık dört buçuk ay önce her kurum hangi dalda uzmanlık eğitimi vermek istiyorsa -standart bir formu vardır bunun- o daldaki mevcut asistan sayısını, altı ay içerisinde eğitimini bitirecek asistan sayısını, kaç asistan istediğini, bu asistanların yabancı uyruklu olup olmayacağını, tıp dışı meslek mensubu olup olmayacağını vs. detayları bildirir.
Peki, o klinikteki öğretim üyesi veya öğretim elemanı sayısı da bildiriliyor mu?
Az önce saydıklarım ana bölümdür. Söylediğiniz diğer şeyler de var formun içerisinde. İkinci bölümde eğitici ile ilgili bilgiler vardır. Orada kaç eğiticinin olduğu, sınıflanmış şekilde ve akademik hiyerarşi içinde bildirilir. Kaç profesör, doçent, yardımcı doçent olduğu; ya da kaç eğitim görevlisi, başasistan; kaç uzman olduğu bildirilir.
Bir ayrıntı, ama eğitim hastanelerinde eski adıyla şef ve şef yardımcısı uzmanlar?
Şef ve şef yardımcılıkları uzmanlık eğitimi açısından akademik unvanlardır. Bir kişi eğitici niteliğini şef veya şef yardımcısı olmakla da edinebilirdi. Şimdi onlara eğitim görevlisi adı veriliyor. Bakanlığa bağlı eğitim hastaneleri taleplerini yaparken eğitim görevlisi sayısını bildirir. Bu hastanelerde eğitim görevlilerinin bir altında hiyerarşik olarak başasistanlar vardır. Onlar da eğiticidir. Ayrıca, profesör ve doçent unvanlı kişiler de eğitici niteliğine sahiptir bu hastanelerde. Bunların sayıları bildiriliyor ve hatta uzmanların. Uzmanlar tek başlarına eğitici değillerdir, ama eğitim verilebilecek bir yerde eğitimde rol alırlar. O yüzden uzmanlık eğitimi verilen bir birimde asistanın, yani uzmanlık öğrencisinin eğitiminde uzmanın da rolü çok büyüktür. Hatta kimilerine göre yakın olmaları, ulaşılabilir olmaları nedeni ile ağırlık uzmanlarda ve kıdemli öğrencilerdedir. Yani çömez asistan, eğitimi ile ilgili şeylerin önemli bir kısmını kıdemli asistandan öğrenir. Öğrenmenin 360 dereceli tanımlandığı bir çağdayız ve doğal olarak herkesin rolü farklı. Uzmanlık öğrencisi yeri geldiğinde hastadan, hasta yakınlarından bile bir şeyler öğrenir. O yüzden biz talepleri alırken kurumlardaki uzman sayısını da soruyoruz. Bu ikinci bölümdür. Üçüncü bölüme portföy adını veriyoruz. Birinci bölüm talep, ikinci bölüm eğitici bölümüydü; portföyden kastımız ise: uzmanlık eğitimi, daha önce de söylediğim gibi uygulamalı bir eğitim. Bu eğitimin yapılabilmesi için malzeme lazım. Bu malzeme de, uzmanlık dalının cinsine göre ilgili hastalıklara sahip vakalar, ameliyatlar, poliklinik işlemleri olabilir; yataklı sağlık hizmetleri, laboratuvarlarda tetkikler, radyolojide ultrasonografi, MRG, BT sayısı olabilir, yazılan rapor, çekilen film sayısı olabilir. Yani, her uzmanlık dalı için o dalı ilgilendiren parametreler sorgulanıyor.
Bazen çeşitli şikâyetler geliyor. Örneğin; anjiyografisi olmayan bir merkeze kardiyoloji asistanı tayin edildi. Bu asistanların buralarda bir şey öğrenemediklerine dair şikâyetler geliyor. Böyle altyapı eksikliği olan yerlere asistan verilmesi söz konusu mu?
Şimdi burada bir mutlakiyet yok. Yani söz konusu değil demek de mümkün değil, böyle bir yanlış uygulama yapılıyor demenin de dayanağı yok. Çünkü herhangi bir uzmanlık dalında eğitim verilebilmesi için nelerin olması gerektiğine dair yazılı bir referans maalesef henüz yok. Aslında bu, ülkemizdeki uzmanlık eğitiminin gecikmiş bir gereksinimidir. Yani “Bir uzmanlık eğitiminin verilebilmesi için hangi minimum standartların bulunması gerekir?” sorusunun yanıtı, hem öğrenciler hem eğiticiler hem kurumlar hem de düzenleyici idareler tarafından, yani herkes tarafından bilinen bir referans olarak bulunmalıdır. Bunun adına müfredat, daha açık bir ifadeyle uzmanlık eğitimi çekirdek müfredatları diyoruz. Bunun içinde nelerin öğretileceği olduğu gibi, bunların hangi yöntemlerle, hangi araç-gereçlerle ve nerelerde öğretileceğine dair standartlar belirlenmektedir. Çekirdek müfredat geliştirme ve bunları resmi bir doküman olarak ilan etme konusunda ülkemiz biraz geç kalmış. Ama yaklaşık üç yıldır Bakanlığımızın ve özellikle TUK’un belirlediği prensipler çerçevesinde çalışmalar yürütülmekte. Buna TUKMOS (Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat ve Standart Oluşturma Sistemi) diyoruz. Bu çalışmaya pilot olarak seçilen üç branşla başlanmıştı. Deri ve Zührevi Hastalıkları, Ortopedi ve Travmatoloji ve Tıbbi Mikrobiyoloji olmak üzere. Her uzmanlık dalından, toplamda 800’den fazla eğiticiden oluşan toplam 96 komisyon oluşturuldu.
İsterseniz yeniden portföy bölümüne gelelim. Orada altyapıyı anlatıyordunuz?
Portföy bölümünde her uzmanlık dalı için belirlenmiş parametreler var. Örneğin; kadın-doğumda normal doğum, sezaryen doğum, poliklinik, taburcu sayıları gibi.
Yatak sayısı var mı örneğin?
Hayır. Yatak sayısı aslında bir donanım parametresi. Daha önceki sistemlerde donanım diye bir bölüm vardı, onu kaldırdık. Çünkü portföy, donanımın varlığını ve ne boyutta kullanıldığının yanıtını zaten veriyor. Yatak sayısı statik bir bakış açısıyla belki standartlar içerisinde yer alabilir. Yani ameliyathanesi, yatağı, x veya y cihazı olmalıdır gibi. O, müfredatın içerisinde yer alacak bir şey.
Bunu şunun için sormuştum. Örneğin; bazı asistanlar 20 yatağı takip ederken, bazıları beş bazıları bir yatan hastayı takip ediyor.
İşte orada, asistanların eğitim aldığı unsur yatak değildir. O yatağa yatan hastadır ve biz onu soruyoruz. Taburcu sayısını, epikriz sayısını veya ayaktan poliklinik sayısını soruyoruz.
Yoğun bakımla ilgili bir şey var mı peki?
Yoğun bakım bir uzmanlık dalı, onun da parametreleri var.
Şöyle sorayım. Diyelim ki bir göğüs hastalıkları asistanı yoğun bakımda nöbet tutuyor. Yani, örneğin; Ankara’da göğüs hastalıkları olan bir hastanenin yoğun bakımında bu bölümle ilgili 10 tane yoğun bakım yatağı var. Bu yatakların sayısının birkaç ay içerisinde 20’ye çıkarılması planlanıyor. Asistan sayısı ve kapasitesi belli. Öte yandan yoğun bakımların şartları, nöbetleri hem çok ağır hem de yıpratıcı. O açıdan soruyorum.
Bu, röportajın en kritik sorusu. Anlaşmazlık ve çekişmeler de zaten bu noktada yaşanıyor. Gerek üniversiteler gerekse Bakanlığa bağlı hastaneler, yani eğitim kurumları, sadece eğitim amacıyla oluşturulmuş değiller. Bunların çeşitli görevleri var. Örneğin; tıp fakülteleri lisans düzeyinde eğitim veriyor, geleceğin doktorlarını yetiştiriyorlar. Mezuniyet sonrası eğitim, uzmanlık eğitimi yanında doktora eğitimleri veriyorlar. Sadece tıp doktorlarına değil, benzer sağlık meslek mensuplarına da. Sağlık alanında bilimsel araştırmalar yapıyorlar. Sağlık hizmeti sunuyor, yeri geldiğinde bilirkişilik görevi görüyorlar. Devletin belli konularda danışmanlığını yapıyorlar. Yani, üniversite olmanın gereği olarak çok renkli yetki ve sorumlulukları var. Uzmanlık eğitimi ise bunlardan sadece biri. Çoğu kurumun da sağlık hizmeti ile ilgili rolleri uzmanlık eğitimi ile ilgili rollerinden daha önce geliyor. Ve daha dinamik ve anında karşılanması gereken talepleri bulunuyor.
Bu soruya ek olarak ya da bu sorunun çıkış nedeni olarak belki şuna da yanıt vermeniz gerekir. Yoğun bakım yatak sayısı eğer o hastaneye fazla para kazandırıyorsa, o sayının arttırılmasına mı gerek duyuluyor?
Yani idare para kazanmayı ön planda tutuyorsa evet, ama hiçbir idare de “Ben para kazanmak için düzenleme yapıyorum.” demez. Yapmamalıdır da. Sağlık hizmeti sunumu noktasında yoğun bakıma ihtiyacı olduğunu düşünüyor olabilir ve şartları sağlayarak veya yatak sayısını arttırarak yoğun bakım hizmeti vermeye başlar. Buradaki hareket noktası aslında eğitim vermek değil, sağlık hizmeti sunmaktır. Burada da kritik nokta işte bu. Hizmet sunumunda en temel personel, o dalda yetkili olan uzman hekimdir. Asistan hekimler ise eğitim alabilmek için geçici bir süre o kurumlara verilmiş olan personeldir. Onlar geleceğin uzmanlarıdır.
Asistan dağılımında bir eğitim kurumuna ne kadar asistan verileceğinin bir algoritmasını yaptınız mı?
Asistan temelli sağlık hizmeti sunumunda, önce uzmanlardan oluşan ana takımı belirler, sağlıklı bir şekilde hizmet sunumu vermeye başlarsınız. Ondan sonra sağlık hizmeti planlayıcısına bunu gösterirsiniz; “İşte benim hizmet kapasitem bu, her açıdan bu kadar büyük ve hızlı.” dersiniz ve ona göre öğrenci istersiniz. Öte yandan öğrencinin yan ürün olan sağlık hizmeti sunucusu olma özelliğinden tabii ki kurum faydalanacak. Ama siz konseptin tamamını asistan üzerinden inşa ederseniz bu olmaz. Bazı dekanlardan dahi şunu duyuyoruz: “Üniversite hastanemizin falanca bölümünde faaliyetler durma noktasına geldi, kapatmak zorunda kalacağız.” gibi. Bu aslında temeli olmayan, hatta söylenmemesi gereken bir cümledir. Çünkü eğer siz bir anabilim dalını, bölümü, üniteyi, adı her neyse, asistan olmazsa kapatma noktasındaysanız, zaten oraya asistan gitmemelidir. Kendi kendine mi öğrenecek asistan? Sizin orada asistan yoksa bile hizmet sunumunu yapabiliyor olmanız lazım. Tabii ideal, olması gereken tablo bu.
Hem üniversite hem de eğitim-araştırma hastaneleri parayı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’ndan alıyorlar. Bazı bölümler ekonomik açıdan avantajlı. Bu bölümlere daha fazla asistan istendiğine dair bir araştırma yaptınız mı, böyle bir durum sizin dikkatinizi çekti mi?
Böyle bir gerekçelendirme yapmıyorlar. Bunu bilemeyiz: Gelir getiren bölümlere asistan talep edelim, getirmeyenlere etmeyelim... Bunu talep edenlere sormak gerekiyor.
Yani sağlık hizmeti verilen bir yerde mi eğitim verilir?
Uzmanlık öğrencisi olmasa bile sistem tıkır tıkır işleyip siz sağlık hizmetini veriyorken talepte bulunursanız bu idealdir, ulaşılması gereken nokta budur. Bu noktaya yaklaştığımız ölçüde başarılıyız demektir. Tabii mevcut sistemin böyle olmadığını da kabul etmemiz lazım. Çünkü sağlık hizmeti sunumunu veren sağlık işçisi hekim diğer meslek mensuplarına benzemiyor. Askerlik, polislik de böyle. Yirmi dört saat, yedi gün kesintisiz bir hizmet vermeniz, nöbet tutmanız gerekiyor.
TUK olarak bir kliniği kapatma yetkiniz var mı?
Evet. Kapatmak, yetkisini kaldırmak çok travmatik ifadeler. Çok belirgin yerler dışında TUK bu yetkiyi kullanmamıştır. Kapatmaktan kasıt, uzmanlık eğitimi yetkisini elinden almaktır. Yoksa sağlık hizmeti sunumuyla ilişkisi yok. Söz konusu olan, üniversitelerde anabilim dalını kapatma gibi akademik hiyerarşiye müdahale hiç değildir. TUK bu yetkisini birkaç yerde kullandı. Örneğin; açık kalp-damar cerrahisi yapılamayan, yapılmayan bir birimde kalp-damar cerrahisi uzmanlık eğitimi yetkisi kaldırıldı. Doğum yapılmayan bir birimde kadın-doğum uzmanlık eğitimi yetkisi kaldırıldı. Şimdi, “Kaldırılmadan önce nasıldı, bu işlemler yapılmadan o eğitim nasıl veriliyordu?” diye sormanız lazım.
Oralarda ihtisas alanlar var mıydı peki?
Vardı tabii. İşte, ayıp dediğim bu. Eğitim kurumunun yöneticileri oradaki sağlık hizmeti sunumunun kesintiye uğramaması için, gece nöbete birilerini koyabilmek için, poliklinikte vatandaşın karşısına beyaz önlüklü birini çıkarabilmek için asistan istihdam edebiliyorlar. Kadın-doğum ihtisası eğitimi dört yıldır ve doğum yaptırmak en önemli bileşendir. O uzmanlardan en başta bundan başka ne beklenebilir? Oradaki asistanların şikâyeti üzerine bu sorgulandığında, orada doğumhanenin olmadığı, doğum yaptırılmadığı saptandı. Eğitim kurumu bu açığı bir iki aylık sürelerle asistanları kurumlara misafir olarak göndererek telafi ettiği şeklinde kendini savundu, ama bu yeterli görülmedi ve yetkisi kaldırıldı.
Buradan şunu çıkarabilir miyiz? Diyelim ki bir asistan kendi kurumunu yetersiz gördüğünde TUK’a başvurabilir mi? Subjektif değil objektif bakış açısıyla tabii.
Daha önce müfredatların hazırlandığından söz etmiş, gecikmiş bir çalışma olduğunu ifade etmiştim. Bu çalışmanın ürünü ”Uzmanlık eğitiminde yeterlilik ne demektir?” sorusunu karşılayacak. TUK bu mekanizmayı yürütüyor. Evet.
Laboratuvarı olmayan bir yere, örneğin; biyokimya branşından asistanların gönderildiği şeklinde duyumlar var. Böyle durumlarda TUK’a başvurulabilir o zaman?
Biyokimya için bunu düşünmek bile istemiyorum. Laboratuvarı olmayan bir yere biyokimya asistanı verilmiyordur. Benim şimdiye kadar gördüğüm en dramatik örnek, doğum yapılmayan bir kuruma kadın-doğum asistanı vermek olmuştur. Daha beterini ne gördüm ne de duydum. Müfredatlar tamamlandığında hem asistanlar hem eğiticiler hem kurum yöneticileri, her uzmanlık dalı için kurumlarında bulunması gereken asgari şartları bilmeliler. Şu anda bunlar kişiselleştirilmiş görüşten ibarettir. Yani ben size “Doğum yapılmayan yerde kadın-doğum ihtisası verilmez.” derken neye dayanacağım? Bunun en azından hukuki açıdan bir dayanağı yok, bir referansı yok.
Ama çekirdek müfredatta var değil mi?
Evet. Çekirdek müfredatta her uzmanlık için ayrı ayrı bu bileşenler belirgin hale gelecek. Bundan sonra sancılı bir dönem başlayacak. Eğitim kurumları böyle bir referanslar silsilesi ortaya çıkınca kendilerini gözden geçirmek durumunda kalacaklar. Kalite sisteminde buna ‘özdenetim’ deniyor. Kendi özdenetimlerini yapacaklar, örneğin; biz göz uzmanlık dalında ihtisas veriyoruz, ama bunun standartlarına sahip miyiz? gibi. Böylece pek çok kurum eksikliklerini gidererek kendini güncellemiş olacak.
Peki, siz eğitim müfredatını uygulamayanları, eksikliklerini belli bir oranda tamamlamayanları askıya alacak mısınız?
Tabii. İlgili kanun ve yönetmelikler bunu aslında TUK’a görev olarak veriyor. Yani eğitim kurumlarının denetlenmesi ve uygun şartları taşımayan kurumların yetkisinin kaldırılması TUK’un görevi. Bunu en başta asistan planlamasını yaparken gerçekleştirmek gerekiyor. TUK özellikle son dört yıldır gittikçe daha başarılı bir şekilde bu bakış açısını planlamalara yansıtıyor. Bunun son örneği, asistan talep formundaki bahsettiğim bölümlerdir. Talep bölümü, eğitici bölümü, portföy bölümü. Bu bölümlerdeki bilgiler her bir uzmanlık dalı için kategorize ediliyor. Bütün eğitim kurumları o bilgilere göre puanlanarak sıraya konuluyor.
Bir algoritma olup olmadığını sormuştum?
İşte şimdi oraya geldik. Asistanlar talep formuyla talep edilince, eğitim kurumunun eğitim kapasitesini yansıtan -biz buna eğitim kapasitesi diyoruz- bir resim ortaya çıkıyor. Yine kadın-doğumu örnek verelim; diyelim ki, Türkiye’de kadın-doğum dalında 120 kurum var eğitim veren. Bunların 80’i üniversitelere, 40’ı da Bakanlığa bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri olsun. Burada yine, eğitim veren bu kurumların YÖK ve Sağlık Bakanlığı olmak üzere iki ayrı şemsiye altında toplanmış olduğunu vurgulamak istiyorum. Talepler, bu şemsiyelerin altındaki kurumlar tarafından bağlı bulundukları yerlere yapılıyor. Yani YÖK’e veya Bakanlığa. Talepler kurumlar tarafından bağlı bulundukları üst otoriteye yapılıyor. Her bir uzmanlık dalı için talep formunda eğitim kapasitesini yansıtan parametrelere göre üst otorite tarafından kontenjan dağıtımı yapılıyor.
Gelecek sayıda:
Global bir kadro yönetimi yapılıyor mu?
Hangi branşlarda fazlalık hangilerinde eksiklik var?
Afiliye hastanelerde kontenjan nasıl belirleniyor?
6 yıl sonra hekim fazlalığı mı olacak?
