Melisa okuldan mezun olduktan sonra yoğun bakım servisinde işe başlayalı üç ay olmuş ve ilk gece nöbetine gelmiştir. 16-08 gece nöbetini beş yıl kıdemli olan Dilara hemşire ile tutacaktır. Ancak aralarındaki iletişim çok iyi değildir. Çünkü Dilara, ilk zamanlar Melisa’nın yetersiz olduğunu söyleyerek onunla tartışmış ve sorumlu hemşireye Melisayı şikayet etmiştir. Serviste 1 hasta ventilatöre bağımlı, 1 hasta SBAB’ta takip edilmektedir. Ayrıca post op ikinci gününde 3 hasta ve post op dördüncü gününde 5 hasta olmak üzere serviste toplam 10 hasta vardır. Normalde serviste hasta paylaşımı, hastaların bakım yoğunluğu dikkate alarak bölünmekte ve kura usulü karar verilmektedir. Ancak bu nöbette Dilara hemşire, Melisa hemşirenin öğrenmesi gerektiğini düşünerek ventilatöre bağımlı olan Refik Bey ile SBAB’a bağımlı Kadir Beyi ve ayrıca post op ikinci gününde olan üç hastayı Melisa’ya vermiştir. Dilara hemşirede serviste kalan diğer stabil 5 hastayı almıştır. Melisa, hasta paylaşımında yapılan adaletsizliğe bir şey demeden, dosyaları alarak hastalarına bakmaya gider. Ventilatöre bağımlı olan Refik Bey ve SBAB ta takip edilen Kadir Bey yan yana yataklarda yatmaktadır ve her ikisinin de TPN infüzyonu, 24 saatlik lipit solüsyonu ve antibiyotikleri IV mai orderları mevcuttur. Kadir Beyin yaşamsal bulguları stabil olmadığından ilerleyen saatlerde solunum arresti olur. Serviste bulunan kıdemli doktor ve asistan doktorun müdahalesi ile hasta entübe edilir. Bu olaydan önce yemeğe giden Dilara hemşire, yemeğe giderken “beni ne olursa olsun arayıp rahatsız etme” dediği için, hasta arrest olduğunda Melisa hemşire Dilara hemşireden yardım isteyememiştir.
Entübasyon sonrasında kıdemli doktor, Kadir bey için ek order verdiğinden Melisa, ilaçları hazırlamak için tedavi odasına gider. Tam o sırada doktor “ben Refik beyin orderına da eklemeler yapmıştım, ona da bak” der ve dosyaları tedavi odasına bırakır. Melisa kafasıyla onaylar, Kadir beyin ilaçlarını hazırlamaya devam eder. O sıra Dilara gelir ve “hala bıraktığım yerdesin, hala yavaşsın” der ve kendi hastalarına gider. Melisa ilaçlarını hazırlayıp Kadir beyin yatağına yönelir ve ilaçlarını uygular. Yemeğe bile gidemeyen Melisa, diğer hastaların tedavileriyle o kadar yoğundur ki Refik Beyin yeni eklenen ordurunu unutmuştur. Ancak bir süre sonra Refik Bey kardiyak arreste girer. Hekimler Refik beye CPR yapmaya başlar ancak hasta ex olur. Hekim ex olan hasta için değerlendirme raporu hazırlarken, hastaya daha önce ordur ettiği Noradrenalin infüzyonunun takılı olmadığını fark eder ve infüzyonun neden takılı olmadığını sorar. Melisa şaşkındır ne diyeceğini bilemez “ben,.. benim orderdan haberim yok” der. Doktor hasta dosyasını getirir ve “işte yazdım, sen orderı bile almamışsın, hasta senin yüzünden öldü, ailesine bu durumu sen açıkla” der. Dilara hemşirede Melisa’nın üzerine gelir “Aptal şey, bir orderı bile almamışşın…” der. Melisa da ağlayarak “bütün komplike hastaların sorumluluğunu bana verdin, bir hastam solunum arrestine girdi, yardım bile isteyemedim. Daha yeni mezun oldum ve ventilatörde olan bir hastanın bakımında tek başıma sorumluluk almamıştım. Ben elimden geleni yapmaya çalıştım” der.
Problem ne: Hastanın tedavisinin unutulmasından dolayı hastanın ex. Olması
Çalışanlara: «daha dikkatli olmaları» nın söylenmesi, tıbbi hatayla karşılaşmayı engelleseydi, hastaneler bu sorunu çoktan çözmüş olurdu.
Tıbbi hatalar analiz edildiğinde, yaşan sorunların çoğunlukla (%90) yönetsel sistemden kaynaklandığı, çalışanların da sistemin kurbanı olduğu görülmektedir.
Hasta güvenliğini sağlamada sorun, kötü çalışanlar değil, yönetsel sistemin iyi tasarlanmamasıdır.
Kaynak Kitap: Dilek Ekici, Sağlık Hizmetinde Toplam Kalite Yönetimi, 2013, Ankara.
Bu Olay Nasıl Önlenebilirdi?
Yönetsel Sorunlar:
- Kıdemsiz hemşirenin (mezun olduğu üç ay olmuş), kliniğe ve hasta bakımına tam oryante edilmeden, yeterli nezaret sağlanmadan, tek başına komplike hastaların bakım sorumluluğunun verilmesi (yasal olarak tanımlanmamış ancak yönetsel bir sorun)
- Kıdemsiz hemşirenin yetiştirilmesi ile ilgili üst yönetim tarafından belirlenmiş, standart uygulanan, bir klinik eğitim planının olmaması (yasal tanımlanmamış ancak yönetsel bir sorun)
- Hastaların bakım gereksinimlerine göre iş yüklerinin belirlenip adil iş yükü paylaşımının yapılmaması (kıdemsiz hemşire, insan gücü planlamasında kıdemli hemşire gibi değerlendirilmemeli) (yasal tanımlanmamış ancak bilimsel bir uygulama)
- Çatışma yaşayan iki kişinin gece vardiyasında birlikte çalışmak zorunda kalması (kıdemli hemşireye, kıdemsiz hemşireyi yönlendirmesi, yaptıklarını izlemesi sorumluluğu verilmemiş) (yasal tanımlanmamış ancak yönetsel bir sorun)
- Kişiler arasında yaşanan çatışmada güç dengesinin olmaması (formal yapıda değil, ancak informal yapıda (norm olarak) kıdemli- kıdemsiz ayrımının olması)
- SSH, çatışmaya müdahale etmek yerine kendi aralarında çözmeni beklenmesi (yönetsel bir sorun)
- Yeni mezun hemşirelerin oryantasyonunda:
- Kuruma oryantasyon (1-2 hafta) (kurumun tanıtılması, yapılacak işin, çalışanların görev- yetki- sorumlulukları vb)
- Kliniğe oryantasyon (6-12 ay) (Kıdemli bir hemşire nezaretinde çalışmak, hasta bakmak, hasta bakımı ve klinik rutinlere uyumlaştırma)
- Yeterlilik değerlendirmesi (Sınav, uygulama, nezaretçi hemşire değerlendirmesi)
- Yeterlilik değerlendirilmesinden geçmeyen bir hemşireye hasta bakım sorumluluğu verilmemesi
Hukuksal Süreç
Gerçek olmayan, eğitim amaçlı hazırlanan bu örnek olay “Hemşirelikte Yönetim Doktora” dersinde, doktora öğrencileri ile analiz edildikten sonra; Melikşah Üniversitesi, Hukuk Fakültesi hocaları ve öğrencileri ile hukuksal boyutta da analiz edilmiştir. Konuyla ilgili hazırlanan farazi mahkemede, hemşirelere açılan davalar ve sonuçlarını videoda izleyebilirsiniz. Çalışmaya katkısı olan herkese teşekkürler….
