Doç. Dr. Nilay ÇÖPLÜ
(Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü- ECDC Türkiye Antimikrobiyal Direnç Ülke Odak Noktası)
Antibiyotik direnci bakterilerin antibiyotik varlığında dahi üreyebilmeleri ve hastalık yapabilmeleri durumudur. Bazı antibiyotiklere direnç doğal olarak mevcut iken diğerlerine karşı direnç bakterilerde gelişen mutasyon yoluyla ortaya çıkmaktadır. Bu durumda antibiyotik uygulaması duyarlı bakterilerin üremesini durdurur veya öldürürken, dirençli bakteriler seleksiyona uğrayarak populasyona hakim hale gelirler. Antibiyotik kullanımı arttıkça doğal olarak direnç sorunu da artmaktadır. Eğer önlem alınmaz ve antibiyotik kullanımı bu hızda devam ederse direnç nedeniyle basit bir enfeksiyonun dahi öldürücü olabildiği antibiyotik öncesi çağa dönmek söz konusu olabilecektir. Buna karşılık gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınmak ve gerektiğinde de akılcı politikalar üretmek yoluyla direnç oranlarını düşürmek mümkündür. Bunu başarabilen ülkelerde direnç oranlarında gözlenen düşme umut vericidir.
Akılcı antibiyotik kullanımında halka, birinci basmak hekimlere, diş hekimlerine, veterinerlere ve hastanede çalışan başta hekimler olmak üzere sağlık personeline iş düşmektedir. Halkta bu konuda farkındalık oluşturmak amacıyla 2009 yılından bu yana Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı (RSHMB) koordinasyonunda Avrupa Antibiyotik Farkındalık Günü (AAFG) etkinlikleri düzenlenmektedir. Bu etkinliklerin odaklanması gereken konuların belirlenmesi amacıyla yapılan bir anket çalışmasında, halkımızın antibiyotik kullanma alışkanlıkları ve hekimlerin antibiyotik reçete etme davranışları irdelenmiş, en sık hatalı antibiyotik kullanımının üst solunum yolu enfeksiyonlarında (ÜSYE) gerçekleştiği gözlenmiştir. Anketle ilgili ayrıntılı bilgiye http://www.rshm.gov.tr/images/antibiyotik-kullanimi.pdf adresinden ulaşmak mümkündür. Halka yönelik alınacak olan önlemlerde birinci basamak hekimlerin eğitici rolü çok önem kazanmaktadır. Bu nedenle AAFG etkinlikleri kapsamında birinci basamak hekimlere yönelik olarak hazırlanan broşürlerde hastaya vurgulanacak ana konular hatırlatılmaktadır. Bu ana konular şöyledir: Antibiyotikler grip ya da nezlede işe yaramaz, sadece bakteriyel enfeksiyonlarda işe yarar. Grip ya da nezlede iyileşme sürecini kısaltmaz, viruslerin diğer insanlara yayılmasını engellemez. Antibiyotiklerin yanlış kullanımı sadece bakterilerin direnç kazanmasına yol açar. Bakteriler direnç kazandığı zaman da antibiyotik gerçekten gerekli olduğunda artık işe yaramaz. Ayrıca ishal gibi birçok yan etkilere yol açar. Ek olarak da grip ve diğer viral enfeksiyonlar sırasında alınan antibiyotikler daha sonra gelişebilecek olan bakteriyel enfeksiyonların tedavisini güçleştirebilir. Genel olarak antibiyotik kullanımı ilkelerine gelince halkın dikkat etmesi gereken konular şöyledir: Antibiyotik almadan önce mutlaka hekime danışılmalıdır. Doktorun tavsiye ettiği zaman, önerilen doz ve saatlerde antibiyotik alınmalıdır. Hasta kendini daha iyi hissetti diye antibiyotik kesilmemelidir. Aksi takdirde bakterilerin hepsi ölmemiş olabilir ve hastalık tekrarlayabilir. Artan antibiyotikler atılmalıdır, çünkü bir sonraki hastalıkta uygun olmayabilir ve ayrıca son kullanma tarihini geçmiş olabilir. Başkası için yazılmış olan antibiyotiklerin asla kullanılmaması gerekmektedir.
Birinci basamak hekimlerin akılcı antibiyotik kullanımı için ihtiyaç duyabilecekleri önlemlerle ilgili ayrıntılı bilgiye www.antibiyotikfarkindalik.org sitesinden ulaşılması mümkündür. Yine RSHMB’nin ilgili uzmanlık dernekleri ile ortak çalışmalar ile hazırlamakta olduğu akılcı antibiyotik kullanım rehberlerine de aynı siteden ulaşılması mümkün olacaktır. Ek olarak ampirik tedavide yol gösterici olabilecek bir çalışma olan Ulusal Antimikrobiyal Direnç Surveyans Sistemi (UAMDSS) kurulmaktadır. İlki 2011 yılı verilerini irdeleyecek olan rapora yılsonunu müteakip http://uamdss.rshm.gov.tr/ adresinden ulaşılabilecektir.
Antibiyotiklere karşı direnç gösteren bakteriler dünya’da ve ülkemizde hastanelerin de önemli bir sorunu haline gelmiş bulunmaktadır. Antibiyotiklerin yanlış kullanımı sonucu hastalar metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Vankomisine Dirençli Enterokok(VRE) ve çoklu dirençli gram negatif çomaklar gibi bakterilerle kolonize veya enfekte olabilmektedir. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı Clostridium difficile enfeksiyonlarının insidansında artış ile birliktelik göstermektedir. Dirençli bakterilerin ortaya çıkması, seleksiyonu ve yayılması hastanelerde hasta sağlığını tehdit etmektedir. Antibiyotiklere dirençli bakterilerin yol açtığı enfeksiyonlar, hasta morbidite ve mortalitesinin artması ve hastanedeki yatış süresinin uzaması ile sonuçlanmaktadır. Antibiyotiklere dirençli bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar ampirik antibiyotik tedavisinin uygun olma olasılığını azaltmakta ve uygun antibiyotik tedavisinin gecikmesine yol açmaktadır. Uygun olmayan veya gecikmiş antibiyotik tedavileri ağır enfeksiyonu olan hastaların daha kötü seyretmesi ve ölümüne neden olabilmektedir. Yeni, daha etkili ve farklı etki mekanizmalarına sahip antibiyotik üretimi olanakları günümüzde sınırlı olduğundan, antibiyotik direncindeki artışın devamı halinde hiçbir antibiyotiğin etki etmemesi olasılığı yüksektir ve günümüzde zaman zaman bu sorunu yaşamaktayız. Hastanede yatan hastaların antibiyotik tedavisi alma olasılıkları çok yüksek olup, hastanelerde kullanılan antibiyotiklerin %50’si uygun olmayan bir şekilde kullanılmaktadır. Hastanelerde uygun olmayan antibiyotik kullanımları, antibiyotiklere direnç gelişmesini tetikleyen ana sebeplerden biridir. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı denince akla gelenler şöyledir: antibiyotik reçete edilmesinin gereksiz olması, kritik durumda olan ve ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda antibiyotik tedavisine başlamada gecikme, dar spektrumlu bir antibiyotik yeterli olabilecek iken geniş spektrumlu antibiyotik kullanılması veya tersine olası enfeksiyon etkeni için yeterli olmama riski olduğu halde dar spektrumlu antibiyotik kullanılması, hastanın durumuna göre yüksek veya düşük dozda kullanım (farmakokinetik ve farmakodinamik parametrelere dikkat edilmemesi), antibiyotik tedavi süresinin gereğinden çok uzun ya da çok kısa tutulması, antibiyotik tedavisinin mikrobiyolojik kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre başlanmaması veya ampirik başlanmışsa laboratuvar sonuçlarına göre tedavinin tekrar gözden geçirilmemesi şeklindedir. Direncin giderek artması yalnızca bakteriyel enfeksiyonların tedavilerinin sonuçlarına karşı tehdit oluşturmakla kalmamakta, aynı zamanda kolon ameliyatları, organ nakli ve kalça protezi gibi ameliyatların, antibiyotik profilaksi altında yer alan pek çok minimal invazif tanısal girişimlerin başarısı için de ciddi risk oluşturmaktadır.Avrupa Birliğine üye ülkelerde ile İzlanda ve Norveç’de yılda 25.000 kişinin dirençli bakteriyel enfeksiyonlar nedeniyle öldüğü ve bu enfeksiyonların 1.5 milyar Euro ek maliyet getirdiği belirtilmektedir.
Dirence karşı savaşta akılcı antibiyotik kullanımı teşvik edilerek antibiyotiklere dirençli bakterilerin ortaya çıkmasına ve seleksiyonuna engel olmak gereklidir. Antibiyotik kullanımının azaltılmasının Clostridium difficile enfeksiyonlarının azalması ile sonuçlandığı da gözlenmiştir. Bu amaçla yapılacak olan sürekli eğitim, kanıta dayalı olarak hazırlanmış antibiyotik kullanım rehberleri ve politikalarının hastanelerde uygulanması, antibiyotik reçete edilmesinde kısıtlayıcı önlemlerin alınması, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları ve tıbbi mikrobiyoloji uzmanlarının danışmanlığı gibi çok yönlü stratejiler antibiyotik kullanımını daha da uygun hale getirir ve antibiyotik direncini azaltır. Hastanelerde antibiyotik direncinin ve antibiyotik kullanım verilerinin düzenli takibinin ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalara uygulanacak ampirik antibiyotik tedavisinin düzenlenmesinde çok yararlı olduğu gösterilmiştir. Cerrahi müdahale öncesi profilaksi amacı ile antibiyotiklerin doğru seçim ve zamanlama, optimum doz ve sürede uygulanmasının, ameliyat yeri enfeksiyonunu azalttığı ve antibiyotiklere dirençli bakterilerin ortaya çıkmasını yavaşlattığı gösterilmiştir. Ampirik antibiyotik tedavisine başlamadan önce mikrobiyolojik örneklerin alınması, kültür ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarının takip edilmesi ve tedavinin bu sonuçlara göre yeniden düzenlenmesi, gereksiz antibiyotik kullanımını azaltmaktadır.
Direnç gelişimini engellemek sadece hekimlerin sorumluluğunda değildir. Eczacıların, hemşirelerin ve veteriner hekimlerin de üzerine düşen görevler vardır. Eczacıların antibiyotikleri reçetesiz satmamaları gereklidir. Hastaların antibiyotikleri nasıl ve ne kadar süreyle kullanacakları yönünde tam olarak bilgilendirilmeleri gereklidir. Sürecin tümüyle tamamlanması gerektiğini, aksi halde enfeksiyonun tekrarlayabileceğini anlamış olduklarından emin olunmalıdır. Artan ilaçların nasıl bertaraf edileceği de yine eczacı tarafından hastaya gerekçeleri ile beraber açıklanmalıdır. Hemşirelerin hastaları antibiyotiklerin doğru kullanımı konusunda bilgilendirmeleri ve hastaların antibiyotikleri talimatlara uygun şekilde, özellikle de tedavi süreci tamamlanana kadar kullanmalarını sağlamaları gereklidir. Direncin yayılmasını durdurmak amacıyla el yıkama gibi enfeksiyon kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanmasına yardımcı olmak da yine hemşirelerin sorumluluğundadır. Veteriner hekimlerin gerek hayvancılık yoluyla gıda üretiminde gerek zoonozların denetiminde antibiyotik kullanımı yoluyla direnç gelişimine ve yayılmasına yol açmamak için önlem almaları gereklidir. Hayvanlardan bakteriyel enfeksiyonların bulaşması, dirençli bakteriyel enfeksiyonların bulaşması ve direnç genlerinin bulaşması söz konusu olabilmektedir. Antibiyotiklerin gelişmeyi destekleyici madde olarak kullanılması Avrupa Birliğinde hali hazırda yasaklanmış durumdadır ve diğer ülkeler de bu hususu dikkate almalıdırlar. Veterinerlik sektöründe antibiyotikleri akılcı biçimde kullanılmalı ve mümkün oldukça sağlıklı hayvanlara antibiyotik vermekten kaçınılmalıdır. Ayrıca iyi hijyen uygulamaları ve enfeksiyon kontrol önlemleri ile hayvanların enfeksiyon hastalıklarına yakalanma sıklığının düşürülmesi de gözetilecek konular arasındadır.
Bütün bunlara ek olarak enfeksiyon gelişimi ile savaşmak da antibiyotiklere duyulacak olan ihtiyacı azaltmak bakımından yarar sağlayacaktır. Bu amaçla el yıkama, aşı uygulamalarına katılma, gıda ve su hijyenine dikkat etme, dengeli ve yeterli beslenme, sigaradan uzak durma ve diğer sağlık önlemleri olan yeterli uyku, spor yapma ve stresle başa çıkma gibi önlemleri hem halkın hem de sağlık çalışanlarının uygulaması teşvik edilmelidir.
Direnç gelişimiyle savaşta önem arzeden bir diğer sektör de ilaç endüstrisidir. Antibiyotiklerin sorumsuz ve aşırı kullanımına yol açabilecek promosyonlardan kaçınılmalıdır. Ayrıca yeni antibiyotiklerin ve tanı koymada daha hızlı yöntemlerin geliştirilebilmesi için bilimsel araştırmalar desteklenmelidir.
Ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalar nelerdir?
- Ulusal Antibiyotik Kullanım Rehberleri (UAKR) yazılmaktadır. RSHMB ve ilgiliuzmanlık derneklerin işbirliği ile hazırlanmakta olan bu rehberler birinci basamak hekimlerin ve hastane çalışanlarının kullanımına sunulacaktır.
· Hastane enfeksiyonu kontrol komitesi bünyesinde antimikrobiyal kontrol ekibi kurulacaktır ve antibiyotik kullanımı konusunda yerel politikaların belirlenmesiyle görevlendirilecektir.
· Eczanelerden reçetesiz antibiyotik satışı engellenecektir ve buna yönelik yaptırımlar konulacaktır.
- Avrupa Antibiyotik Farkındalık Günü etkinliklerine aktif olarak katılım sağlanacaktır.
- Cerrahi profilaksi ile ilgili düzenleme getirilecektir.
Kısa dönemde yapılması planlanan bu çalışmalara ek olarak
· Mevcut durum analizi yapılması planlanmaktadır.
o Bunun için UAMDSS kurulmaktadır. Ülke çapında gösterge bakterilerin ve antibiyotiklerin direnç oranlarının takip edildiği bu sistem ilk olarak 2011 yılına ait verileri yıl sonunu müteakip bir rapor olarak http://uamdss.rshm.gov.tr/ adresinden sunacaktır.
o Aynı şekilde Ulusal Hastane Enfeksiyonları Surveyans Ağı (UHESA) yıllık raporlarını http://hastaneenfeksiyonlari.rshm.gov.tr/ adresinden sunmaktadır.
o Antibiyotik kullanım surveyansı başlatılması planlanmakta, bu surveyansa tarım ve hayvancılıkta kullanılan antibiyotiklerin de eklenmesi öngörülmektedir.
o Mevzuat ve maliyet etkinlik analizleri de yine mevcut durum analizleri arasında yer alacaktır.
· Mevzuat çalışması yapılacaktır.
· Eğitim lisans, yüksek lisans, hizmet içi eğitim ve çok sektörlü eğitim şeklinde planlanmaktadır.
· Tarım ve veterinerlik alanında akılcı antibiyotik kullanımı projesi de yapılması planlanan çalışmalar arasındadır.
Kaynaklar:
Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.
Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504.
Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-associated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis. 1977Nov;136(5)<:701-5.
Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.
Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43 (2):261-6.
Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists andö microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(l):60-6; discussion 7-8.
Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003Jun l;36(ll):1433-7.
Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.
De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.
ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react 2009.
European Antimicrobial Resistance Surveillance System. RIVM. 2009 [cited March 30, 2010].
Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.
Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.
Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(l):146-55.
Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1109-15.
Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.
Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.
Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-/7osp/£a/ analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3): 149-54.
Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak Ml Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun l;36(ll):1418-23.
Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(l):196-200.
Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84.
Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul;250 (l):10-6.
Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.
Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med.2002 Jun 4;136(ll):834-44.
Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.
Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7.
www.euro.who.int/en/what-we-publish
www.antibiyotikfarkindalik.org
http://www.rshm.gov.tr/images/antibiyotik-kullanimi.pdf
http://hastaneenfeksiyonlari.rshm.gov.tr/
http://ecdc.europa.eu/en/EAAD/Pages/Home.aspx/
 |
|||
 |
|||
