Pandemiyle birlikte kadın doğum uzmanlarının da endişeleri arttı. Kovid 19, her ne kadar daha önceki domuz gribi kadar gebelik sürecini dramatik bir şekilde etkilemese de, kadın doğum uzmanları bilimsel gelişmeleri takip ederek doğumları organize ediyor. Ancak kan stoklarının azalması postpartum kanama olasılığına karşı kadın doğum uzmanlarını daha dikkatli davranmaya itiyor.
Pandemi sürecinin doğumları nasıl etkilediğini ve postpartum kanamaların önüne geçilmesi için ne yapılması gerektiğini Prof.Dr. Acar Koç’a sorduk.
Covid-19 pandemisi gebeleri ve doğumları nasıl etkiledi?
Covid-19 pandemisi gerek gebeler ve gerekse onları takip eden hekimler ve sağlık çalışanları arasında oldukça büyük bir panik yarattı. Çünkü henüz dünyanın özelliklerini bilmediği bir virüsün gebeler ve fetusların üzerinde neler yapabileceği konusunda yeterli bilgi yoktu. Paniğin en büyük nedeni domuz gribi salgınında yaşadıklarımız ve bu salgın sonrası kazandığımız bilgilerdi. Buna göre domuz gribi gebelerde, fetuslarda ve yenidoğanlarda çok ağır geçiyordu ve hastaneye yatma, ağır hastalık ve ölüm gibi kötü prognostik sonuçlar gebe olmayanlara göre 4-5 kat fazlaydı. İşte bu nedenle Covid-19 salgınında da tedirgin olundu. Ne mutlu ki bu salgın domuz gribinin aksine gebeleri çok fazla etkilemedi. Tabii ki eşlik eden hastalıkları olan, obez, diabetik, hipertansif gebelerde komplikasyonlar ve kötü sonuçlar gördük ama çoğu gebe özellikle 1. ve 2. üçayda hastalığı hafif geçirdiler ve vertikal geçiş dediğimiz anne karnındaki çocuğu hastalık etkilemedi. Bu dönemde en büyük sıkıntı gebelerin vajinal doğum süreci içinde aeresol yayma olasılığının fazla olması nedeniyle sezaryen ile doğumlarda artış görülmesiydi. Gerçi dünyadan çeşitli merkezler hastalık ile doğum şeklinin değişmemesi gerekliliğini söylese de, çoğu hekim bunu göz ardı etti. Bir başka problem de tüm hastanelerin Covid-19 olgularını kabul etmeleriydi. Gebeler güvenli doğum yapabilecekleri hastane arayışı içerisine girdiler. Kısacası başlangıçta korku ve panik içerisinde bazı olumsuzlukların yaşanması kaçınılmaz oldu. Bugünlerde daha bilimsel yaklaşımlar yapılıyor. Kişisel koruyucular artık her yerde bulunabiliyor ve gebelere PCR testleri yaygın olarak yapılabiliyor. Bu sayede gebelerin doğumu çok daha güvenli olarak gerçekleştirilebiliyor. Ancak bambaşka bir sıkıntı ile karşı karşıyayız. O da, Kızılay’ın elindeki kan stoklarının ciddi ve tehlike sınırlarının altında azalması. Tabii ki bu durum kadın doğum hekimlerinin korkulu rüyası demek. Çünkü bir kadın doğum hekiminin en çok korktuğu komplikasyon postpartum kanamadır.
Covid-19 pandemisi döneminde kan gereksinimi nasıl sağlanıyor ve postpartum kanamanın önlenmesi için alınabilecek önlemler var mı?
Salgının en fazla aksamaya yol açtığı durum Kızılay’a yapılan kan bağışlarının azalması oldu. Burada gerek insanların hasta olma korkusu ile kan bağışı yapmamaları ve gerekse sokağa çıkma yasakları etkili oldu. Türkiye’nin günlük kan ihtiyacı 9-10 bin ünite kandır ve Kızılay 10 günlük stok elinde olacak şekilde bir program ile çalışır. Ama 1 Mart 2020 tarihinde Kızılay stoklarında 147.000 ünite kan varken, Nisan 2020’de 17.000 üniteye düşmüştür. Daha sonra bir miktar artsa da hala kritik eşik kabul edilen 40.000 ünite civarındadır. Yani postpartum kanamada olmazsa olmaz olan kan ve kan ürünleri naklinde sıkıntılar olabilir. Bu açıdan hekimler postpartum kanamayı önlemek için çok dikkatli olmalıdırlar. Bu önlemlerin başında doğumun 3. evresinde yani plasenta ayrılması aşamasında aktif yaklaşım gerekir. Bunun da temelinde çocuğun başı veya üst omzu doğar doğmaz anneye uterotonik bir ajan injekte etmek yatar. Bazı arkadaşlarımız plasentanın doğumundan sonra uterotonik kullanmayı tercih etmektedirler ama bu durum bir gecikmedir ve hatalı bir yaklaşımdır. Bu nedenle vakit geçirmeden etkin bir uterotonik ajanın kullanılması şarttır ve Sağlık Bakanlığı’nın önerisi de bu yöndedir.
Kullanılacak uterotonik ajanlardan tercih edilmesi gerekenler hangileridir ve birbirlerinden farkları nelerdir?
Tüm dünyada en yaygın olarak kullanılan ajan oksitosindir. Hemen tüm rehberlerde olduğu gibi Sağlık Bakanlığı da oksitosin önerir. Bunun dışında Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği Karbetosin, Methergin ve Prostaglandinler vardır. Bu ilaçların postpartum kanama miktarını azaltmada birbirlerine çok üstünlükleri yoktur. Ama doz, kullanım şekli, bulunulan ortam, gebenin özellikleri, ilaçların korunma şekli gibi pek çok etken ilaç etkinliği üzerinde olumsuzluklar yaratabilir. Örneğin Methergin tansiyonu yüksek hastalara verilemez. Yine IV uygulamadan kaçınılması gereklidir. Işıktan etkilenir. Oksitosin soğuk zincire tabi bir ilaçtır. Oda ısısında veya sıcak ortamlarda etkinliği günler içerisinde azalır. Prostaglandinler çok fazla yan etkiye sahip ilaçlardır. Nemli bölge ve ortamlarda etkinliğini çok kısa sürede kaybeder. Buna karşılık Karbetosin oda sıcaklığında ve hatta 30 derecede bile etkinliğini kaybetmeyen bir oksitosin türevidir. Gerek sezaryen ve gerekse vajinal doğumda kullanılabilir ve uzun etkilidir. Yine Dünya Sağlık Örgütü’nün Temmuz 2019’da karbetosini doğumhanelerde bulundurulması gereken ilaçlar listesi “Essential Medicine List” içerisine alması da yerinde bir davranıştır.
Kısaca bu dönemde postpartum kanama konusunda çok daha dikkatli olmamız, üçüncü evrede aktif yaklaşımda bulunmamız gerektiğini ve güçlü bir uterotonik ajan ile profilaksi yapmanın yararlı olacağını düşünüyorum.
