Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Derneği Tiroid Çalışma Grubu Başkanı Prof. Dr. Murat Faik Erdoğan, hipertiroidi tedavisinde güncel yaklaşımlar ile ilgili Medimagazin’e değerlendirmelerde bulundu.
Hipertiroidi tedavisine yaklaşımın özellikle etiyolojiye bağlı olduğunu ifade eden Erdoğan, “Graves hastalığında hastada ciddi göz bulguları, çok büyük guatr veya ciddi aile hikâyesi gibi kötü prognostik bulgular yoksa, hastanın 18-24 ay boyunca bir antitiroid ilaç tedavisi şansını denemesini istiyoruz. Çünkü radyoiyot ve cerrahi gibi diğer tedavi seçenekleri hastanın tiroid bezini kaybetmesine neden oluyor.” dedi.
Prof. Dr. Erdoğan, “Ancak hastada ilaç tedavisi ile sonuç alınamayacak, nodüler guatr veya toksik adenom söz konusu ise ve bezde malignite anlamında bir şüphe yoksa radyoiyot tedavisi ilk seçeneğimiz oluyor. Multinodüler bezlerde, evre 2-3 büyük guatrlarda, takip zorluğu yaşanan genç hastalarda ve bası yapan durumlarda ise hastalarımızı total tiroidektomi uygulanması için değerli endokrin cerrahlarının eline teslim ediyoruz.” ifadelerini kullandı.
“FDA son zamanlarda propiltiourasil için birtakım uyarılarda bulundu”
Türkiye’de antitiroid ilaç tedavisinde, propiltiourasilin uzun yıllardır kullanıldığını dile getiren Erdoğan, “FDA son zamanlarda propiltiourasil için birtakım uyarılarda bulundu. Propiltiourasil ile görünen akut hepatik nekroz dediğimiz, yani akut karaciğer yetmezliğine giden tablolar, vaka takdimlerine bakıldığında geri dönüşümsüz tablolar olarak gözüküyor. Pediatrik hastalarda bu tablo daha da belirginleşiyor.
Bu vakalar arasında karaciğer transplantasyonuna kadar giden ve akut hepatik nekrozla kaybedilen hastalar var. İşin kötüsü, bu tabloları daha önceden kestirmek de mümkün değil. Bu tabloları öngörebilmek adına rutin karaciğer fonksiyon testlerine bakıyoruz; ancak bunun için de fazla bir veri yok ve Amerikalı uzmanlar bu testin yapılmasını önermiyor.” açıklamalarında bulundu.
Hastalarına karaciğer fonksiyon testi takibi yaptığını ve değerin 100’ün üzerinde çıkması durumunda tedaviyi kesmeyi veya yakın takiple dozu azaltmayı önerdiklerini söyleyen Prof. Dr. Erdoğan, “Tedavide diğer bir ilaç olan metimazolün de hepatotoksisitesi var, ancak ilacı kestiğinizde hasta belli bir sürede toparlanıyor. Metimazolün hepatik yan etkilerinin çoğu geri dönüşümlü, komplikasyonları ise kabul edilebilir ölçülerde. Bunun için FDA artık metimazolün ana antitiroid ilaç olarak kullanılmasını, propiltiourasilin ise sadece metimazolün yan etki gibi nedenlerle kullanılamadığı hastalarda kullanmasını öneriyor.” bilgisini verdi.
Öte yandan metimazolün gebeliğin ilk trimesterinde, aplazia kutis denilen birtakım cilt ve organ problemleri ile giden malformasyonlara yol açtığını, gebelik planlayanlarda ve gebeliğin ilk üç ayında kullanılmasının önerilmediğini söyleyen Erdoğan, FDA’nın bunun dışındaki tüm durumlarda metimazol kullanılmasını önerdiğini ve Avrupa ve Amerikan tiroid birliklerinin de buna uygun kılavuzlar yayınladığını söyledi.
Türkiye’deki sorunun, propiltiourasil kullanımının hâlen çok yaygın olması ve bunun metimazole doğru değişmemesi olduğunu ifade eden Erdoğan, “Propiltiourasil yıllardır bildiğimiz ve kullandığımız bir ilaç. Kaç tane hepatik nekroz gördünüz, derseniz, bu sayı ikiyi geçmez; idiyosenkratik ilaç yan etkileri arasında ırktan ırka farklar da olabilir. Ancak propiltiourasil hakkında bütün kılavuzlar böyle yazmaya başlamışken veya FDA da uyarıyı koymaya başlamışken, hastamızın başına karaciğer ile ilgili ciddi bir sıkıntı gelirse ve özellikle bu akut fulminan hepatik nekroza kadar ilerlerse hekim olarak medikolegal olmasa da vicdani bir sıkıntı hissedebiliriz. Bu nedenle kendi pratik uygulamamda son iki üç yıldır metimazole doğru kaymaya başladım.” dedi.
Metimazolün uzun etkili bir ilaç olması nedeni ile doz ayarlamasının propiltiourasilden daha zor olabileceğini belirten Prof. Dr. Erdoğan, “Bu nedenle propiltiourasil tedavisine alışmış hekimlerde metimazole geçmek için belli bir deneyim evresi gerekebilir. Ancak ilacın kullanımında kolaylıkları da var. Çünkü ilaç günde iki, hatta bir kez bile alınabiliyor. Propiltiourasili ise günde üç dört kez almak gerekebiliyor. Metimazolün Türkiye’de bulunan preparatlarında kutudaki ilaç sayısı oldukça fazla ve uzun süreli bir tedavide hastanın ilacı tekrar tekrar alması gerekmiyor.” ifadelerini kullandı.
“Tirotoksikozun kendisi de karaciğer fonksiyon testlerini hafif-orta derece yükseltebilir”
Antitiroid ilaç kullanan hastalarda kaşıntı ve döküntü gibi yan etkilerin görülebildiğini ifade eden Erdoğan, “Ancak bu yan etkiler nedeni ile ilacı hemen kesmek yerine, antihistaminik ile birlikte kullanımına ve doz azaltılmasına gidilebilir. Burada emin olmamız gereken, bu döküntünün bir lökositoklastik vaskülitin cilt bulgusu olmamasıdır. Vaskülit düşünülürse tam idrarda hematürinin görülmesi fikir verebilir.
Granülositopeni de yine önemli bir yan etkidir ve hastada genellikle yüksek ateş ve boğaz ağrısı gibi semptomlar görülür. Genellikle beyaz küre sayısı 2 binin, granülosit sayısı ise 500’ün altındadır ve bu çok ciddi bir tablodur. Bu durumda ilacı hemen kesip ikili ampirik antibiyotik tedavisine başlamak gerekir.” açıklamalarında bulundu.
Antitiroid ilaç kullanımı sırasında karaciğer fonksiyonları ve beyaz küre takibinin çok önerilmediğinin altını çizen Erdoğan, “Bunlar idiyosenkratik reaksiyonlar olarak çıkıyor; ama biz yine de tiroid fonksiyonları yanında karaciğer fonksiyon testlerine de bakıyoruz. Bu sayede karaciğer fonksiyonunun yükseldiğini fark ettiğimiz ve ilacı kestiğimiz hastalarımız oldu. Bunların yanı sıra, tirotoksikozun kendisi de karaciğer fonksiyon testlerini hafif-orta derece yükseltebilir. Bu nedenle tedavi ile birlikte özellikle başlangıçta karaciğer fonksiyon testlerinin takibi gerekir.”
“Önemli olan antitiroid ilacı gereği kadar ve gereken sürede kullanmak”
Antitiroid ilaçların kemik iliği, karaciğer, cilt döküntüleri, kaşıntı, lökositoklastik vaskülitler gibi problemlere neden olabilen ilaçlar olduğunu ifade eden Prof. Dr. Erdoğan, “Bu ilaçların kullanımında önemli olan, ilacı gereği kadar ve gereken sürede kullanmak ve antitiroid tedaviyi çok uzatmamak. İlaçların maksimum kullanım süresi iki yılı pek geçmemeli.” dedi.
Antitiroid tedaviden yanıt alamayan hastalarda tiroidektomi ve radyoiyot gibi ablatif tedaviler uygulandığını dile getiren Erdoğan, “Antitiroid ile tedavi edilemeyen Graves hastalarında radyoiyot ufak dozlarda güvenle kullanılabilir. Eğer bezde bir malignite şüphesi ya da hastada göz problemi yoksa o zaman radyoiyodu rahatlıkla seçebilirsiniz. Hastanın korkması için hiçbir neden yok. Ancak bez çok büyükse, şüpheli nodüller varsa veya malignite söz konusu ise o zaman seçilecek yöntem cerrahi olmalıdır.” dedi.
“Stres ile Graves hastalığı arasında yumurta-tavuk ilişkisi var”
Graves hastalığının genetik yönünün de olduğunu ifade eden Prof. Dr. Erdoğan, bu hastalığın bir otoimmün tiroid hastalığı olarak stres ve psikolojik durum ile de yakından ilgili olduğunu belirtti.
Erdoğan, “Stres ile Graves hastalığı arasında yumurta-tavuk ilişkisi vardır. Stres Graves hastalığını, Graves hastalığı da stresi artırır. Bu nedenle tecrübeli psikiyatristler, anksiyete ve depresyon gibi stresli durumlarda mutlaka tiroid fonksiyonlarına bakarlar. Hatta ciddi tiroid fonksiyon bozuklukları nadiren psikozları dahi taklit eden organik tablolara neden olabilir. Anksiyete ve depresyonu kontrol etmeden bir Graves hastasını remisyona sokmak kolay değildir. Bunu birtakım hipotalamik mekanizmalar ile açıklamaya çalışan araştırmalar var; ancak konunun fizyopatolojisi henüz çok iyi anlaşılmamış. Ancak bütün tecrübeli klinisyenler bunu bilir ve değerlendirir.” ifadelerini kullandı.
“Bazen Graves ile Hashimoto yer değiştirir”
Bazı ailelerde Graves hastalığının çok sık görüldüğünü ifade eden Prof. Dr. Erdoğan, “Bu ailelerde özellikle oftalmopati de eşlik edebilir. Hastalık kadınlarda daha sık görülür ve bazen Graves ile Hashimoto tiroiditi yer değiştirebilir. Bunlar otoimmün tiroid hastalıklarıdır. Yani Hashimoto’dan Graves’e, Graves’ten Hashimoto’ya geçişi hem aynı hastada hem de aynı aile içinde değişik fertlerde görebilirsiniz. Örneğin; annesinde Graves varken, kızlarda Hashimoto olması gibi. Bu ailelerde dikkat etmek gerekli. Sadece tiroid stimülan hormon değil, bir antimikrozomal antikor ölçümü ile bir latent otoimmün tiroid hastalığı varlığı gösterilebilir ve hastalar daha yakın takip edilebilirler.” dedi.
