Aile Hekimliği yönetmeliği, ülkenin aile hekimliğine geçiş sürecinde sık sık değişen ve gittikçe daha adil, daha işlevsel, belirsizlikleri gittikçe daha aza indirmeye başlayan bir yönetmelik. Son örneği nüfus yoğunluğu az bölgelere ek ödeme yapılması. Birazdan sözedeceğim çelişkileri bir nebze azalttı bu değişiklik ama yeterli mi? Neden yeterli mi diye soruyorum çünkü tüm gelişmiş ülkelerde sistem oturuncaya kadar yönetmelikler sıkça değişir. Bu gelişmenin ve sistemin oturmasının koşuludur. Bu eleştirilerimi devlet adına hareket edenlerin bir seferde düzeltmeye (kamunun maddi veya idari) olanakları elverişli mi bilmeden yaptığımı gözönüne alarak okumanızı ve yorum yapmanızı rica ediyorum.
1. Tüm doktorlara ödenen maaşlar aile hekimliği maaşı gibi gerçek rayice oturtulmalıdır. Aile hekimi uzmandan fazla almaktadır. Hasta yükünü sırtlarında taşıyan acil hekimleri çok az maaş almaktadır. Böylece aile hekimine karşı idari makamdakilerin ve uzman meslektaşlarının “haketmediğiniz maaşı alıyorsunuz” veya “ben idareciyim benden fazla maaş alıyorsunuz” baskısından korunmalıdır. Doktorluk mesleğinin maaş rayici özelde de 7'den az değildir. Bunun altındaki rakamlarda hekimin özele geçeceği zaten malumdur. Çok sayıda geçişle bu rakam da düşer bir denge oluşur diye düşünenlerin yanılma payı vardır. Çünkü yabancı dil bilen hekimlerin yurtdışına çok yüksek maaşlarla transfer olabildiklerini de düşünürsek dengenin zaten yine 7 civarına oturacağını göz önüne almalılar. Bu maaşın altı zaten düşünülmemeli ve boş aile hekimliği kadrolarına da atama için çözüm düşünülmelidir. Aksi halde aile hekimliği sisteminin arzu ettiği “hastayı hastanın yaşadığı yerde, hastaneye gelmeden, hastasını tanıyan ve her yönüyle değerlendirip sahip çıkacak bir hekimlik hizmeti” formu; boş kalan veya sıkça boşalan kadrolarla, geçici görevlendirmelerle amacına ulaşamayacaktır.
2. Masraf adı altındaki ödeme maaşa dahil edilmeli, tüm giderler ayrıca fatura karşılığı bir sonraki ay doktora geri ödenmelidir. Çünkü bu bedel çok sayıda haksızlığa neden olmaktadır: Şöyle ki:
a. Tek hekimin bir ASM'nin tüm masraflarını karşılaması ile, 4 hekimin bir ASM'nin masraflarını karşılaması çok farklıdır.
b. Yıllık ısı ortalaması -13 olan bölgedeki ASM ile +15 olan ASMnin ısınma gideri de aynı değildir.
c. Yolu asfalt olmayan köylere gezici hizmet (GH) veren hekimin araç kiralama ya da kendi aracını kullanıyorsa amortisman gideri de aynı değildir.
d. GH verdiği köylerin uzaklığı 50 km olan ve çok sayıda köyü olan ASM'nin gideri ile 4 km olan ve az sayıda köy olan ASM'nin gideri de aynıdır diyemeyiz.
3. Terör bölgesindeki bir hekimin GH vermesi dolayısıyla ek bir tazminat da verilmelidir. Diğer tüm memurlar terör bölgesinde görev yaptıklarında buna benzer ek bir ödeme almaktadırlar.
4. Adli tabip yönetmeliği açık ve net olarak yataklı tedavi kurumu olmayan yerlerde vaka doktorun görev yaptığı yere götürülür dese de uygulanmayan ve doktoru köyden alıp ilçeye götürülmesi konusunda doktora baskı yapan bölgeler vardır. Örneğin: Bayburt Demirözü. Mevzuat konusunda sıkıntıları hızlıca karara bağlayacak bir ara komisyon oluşturulmalıdır. Komisyon kararı yerel Halk Sağlığı Müdürlüğü'nü bağlayıcı olmalıdır.
5. Yataklı tedavi kurumu olmayan ilçelerdeki aile hekimleri Adli icap nöbeti tutmaktadırlar. 657 ek 33'de tanımlama sırasında aile hekimleri sayılmadığı için icap nöbeti parası ödenmemektedir. Aile hekimlerinin icap nöbetleri de hastanede tutacakları nöbet gibi bariz bir şekilde tanımlanmalı ve ücret ödenmesi sağlanmalıdır. Örneğin benim bölgemde 3 hekim olduğundan 10 gün asil, 10 gün yedek, hiçbir yere kıpırdayamadan yaşamaktayız. Ayda sadece 10 gün içindeki tatil günlerinde istirahat edebilmekteyiz. Bunun karşılığında hiçbir ödeme almamaktayız.
6. Aile hekiminin hastanede 1 ayda maksimum kaç kez acil nöbeti tutacağı da yönetmelikte belirtilmelidir. Nöbetlerin tüm aile hekimlerine eşit olarak yazılacağı da belirgin bir şekilde belirtilmelidir. Çünkü bazı yönetimlerin sadece erkek aile hekimlerini nöbete yazma eğiliminde olduğu duyulmaktadır.
7. Sağlık ocaklarının ASM olarak hizmet etmek üzere kiralanması, kira bedelinin tespiti gibi konular ayrıntılı olarak hükme bağlanmalıdır. Aile hekimi “kirayı ödeyemiyorsan çık, ama ben de senin dışarıda kiraladığın yere onay vermem” baskısıyla üst sınırı olmayan bir kira bedeline maruz kalabilmektedir. Devletin mülkiyetindeki bir binanın, kamu görevi olan 1. basamak hizmeti verme işini yüklenen kişiye kiralanmasını aslında akla yatkın değildir. Kanaatimce doğrusu kamuya ait binaların kira bedeli alınmadan bakım ve giderlerini karşılama karşılığı kullanma izni verilmesi, bu vasıfta binası olmayan ASM'ler için kira yardımının yapılması daha akla yatkın gelmektedir. Sağlığa bu kadar para harcayan devletin aldığı kira toplamının 1 günlük reçete bedelinden çok daha az olduğu aşikardır.
8. ASM'de bulundurulması istenen tıbbi malzemelerin aile hekimince satın alınması geçiş döneminde yavaş yavaş gerçekleştiği için reaksiyon çekmemiştir. Ancak bundan sonra aile hekimliğine geçecek olan gencin zengin bir babaya sahip olması gerekecektir. Araba alacak, 3.500 TL'ye dolap alacak, 5 bin TL'ye defi, minimum 2 bin TL'ye tıbbi sarf malzemesi, şu kadara EKG vb ciddi bir sermaye gerektirecektir. Vergiyi tüm vatandaşlardan alan, sigorta primini tüm vatandaşlardan eşit alan bir devlet sağlık hizmetini de eşit vermelidir. Kişinin yaşadığı köydeki ASM'nin grubuna göre hizmet almak zorunda olması özellikle rekabetin olamayacağı periferde hizmet alan vatandaş açısından büyük haksızlık yaratmaktadır. Çünkü şimdiki gruplandırma mantığıyla, köyde hizmet veren tek hekimin A grubuna geçmesi imkansızdır. A grubuna geçerse yanında çalıştıracağı 3 kişinin maaş ve sigortasının, muhasebe parası vb giderleri D'den A'ya geçmesi halinde alacağı ek paranın 3-4 katından fazla olmaktadır. Kaldı ki böyle bir bölgede çalışacak eleman bulmak da ayrı bir sıkıntıdır. Yani gruplandırma yönetmeliği tek hekimsen, köydeysen A grubuna geçme zarar edersin demektedir. Hatta şehirde de bir çok hekim D grubunda kalmayı tercih etmektedir. Kanımca doğrusu ASM'lerde hizmet standardı tıbbi cihaz ile ölçülmemeli,tüm cihazlar devlet tarafından tüm ASM'lere eşit dağıtılmalıdır. Gruplandırma hizmet kalitesiyle ölçülmelidir. Örneğin ev ziyareti, eğitim toplantıları, ayda kaç kez GH verdiği, ne kadar süreyle orada aile hekimi kaldığı vb konular standardizasyonu ve hekimin standartlarla teşvikini yönlendirmelidir.
9. Tam göçer kültürden yarı yerleşik bir hayata geçen bir toplumuz. Bana şu an 2400 hasta kayıtlıdır, bir yıl içinde 4000 de misafir hastam olmuştur. Köylerini işsizlikten terkedenler, yazları köylerinin serinliğine gelmekte ve akrabalarında kalmaktadır. Ben buna da şükür diyorum, çünkü nüfusu normalde 100.000 olan Kuşadası, yazın 1.5 milyona çıkmaktadır. Oradaki aile hekiminin harcadığı sarf malzemesi kayıtlı hasta sayısısnın 15 katına çıkıyor dersek acaba yanılır mıyız? Bence bakılan misafir hasta başına da cüzzi de olsa bir ücret ödenmelidir. Çünkü Kuşadası örneğindeki gibi gelip te orada kalanlar 3 ay kalmasa da (misafirden kesin kayıtlıya geçiş kriteri) orası 6 ay boyunca kendisine kayıtlı olmayan 15 kat fazla nüfusu ağırlamaktadır.
10. Periferdeki ASM'ler hergün kesin kayıtlı hasta kaybetmektedir. Nedeni kötü hizmet değil, eczane yokluğudur. Kendi bölgemi örnek olarak ortaya koyayım. Burada hafta içi 5 gün köyden şehire 6.30-7.00 arası sadece 1 kez 1 dolmuş hareket etmektedir. (Bu da yollar kardan kapanmadıysa geçerli bir durum. Kapalıysa bu sefer de yapılamıyor.) Akşam 16-17 gibi aynı yolcuları toplayıp geri gelmektedir. Başka hiçbir toplu ulaşım olanağı yoktur. (Hafta sonları hiç sefer yok.) Arabası olmayan hastam hayvanlarına baktı, işi bitince bana saat 10 gibi geldi. Muayene oldu, reçetesini aldı. Önünde şu seçenekler var: Karın altında şehir istikametinde gidecek bir binek aracı beklemek. Ama geçme garantisi yok. 2. seçenek evine dönüp yarın gidecek dolmuşa reçeteyi vermek. Yarın akşama dolmuş dönünce de ilacına kavuşmak. yani muayeneden 36 saat sonra ilacına kavuşmuş olacak. Eğer cuma günü muayene olduysa hafta sonu dolmuş olmadığından süre 84 saate çıkmakta. Bu durum merkezden uzak bölgede yaşayan insanlar için büyük haksızlık. SGK sigorta primini hiç ayırt etmeden alıyorsa, hiçbir fark oluşturmadan da ilacı hastaya kavuşturmalıdır. Bu hususda SGK ile eczacı odası arasında yapılan anlaşma iyiniyetle ama çocuksu bir anlaşma olarak tarihe geçmelidir. Benim bölgeme gezici hiçbir eczane ilaç getirmedi. Aile hekimlerine daha önceki ecza dolabı talimatnamesinde verilen haklar verilmeli ama aynı zamanda SGK yönetmeliği ile SGK'nın aile hekimi ile anlaşma yapmasının da prosedürü belirtilmelidir. Aksi halde sigortalı şahıs açılan ecza dolabından ancak ilacın tüm ücretini ödeyerek alabilecektir. Daha önceki ecza dolabı talimatnamesinde yer alan yürütülmesi imkansız olan “ecza dolabı ayrı binada olacak ve sadece doktor ilaç verebilecek” kuralı gözden geçirilerek yeniden hayata geçirilmelidir. Çünkü doktor bir hastaya bakacak, hastanın ilacını vermek için binadan ve binanın bulunduğu bahçeden çıkacak, bir başka binaya yürüyecek ilaç verecek, geri gelecek, sıradaki hastaya bakacak ve bu döngü devam edecek. Bu hayatın akışına ters bir kuraldı. Ecza dolabı hekimle aynı binada olmalıdır ki sağlık hizmeti aksamasın.
11. 112 si veya TSM'si olan ASM'lerin giderleri ile sadece ASM olan binaların giderleri uçurum şekilde farklıdır. Elektrikler ayrılmalı, sular ayrılmalı denmektedir. Bu imkansızın talebidir. Örneğin ana giriş holünün elektriği ne tarafa geçecektir gibi?
12. Sosyal mahrumiyet de ayrı bir tazminat konusu olmalıdır. Sağlık hizmetini veren insanlar da adı üstünde insandırlar ve sosyal bir varlıktırlar. Seni aile hekimi yaptım ama belediye sınırında yaşayacaksın diye imza attırılan kişi, bu belediye sınırında tiyatro, sinema, pastahane, kitap-kaset satan işyeri, lokal, dernek binası ve aklıma gelmeyen kişiyi sosyalleştirecek yerlerden yoksun yaşıyorsa bu da ek bir ücretle tazmin edilmelidir. Çünkü aile hekimliği yerinde ve hastayı tanıyan hekimce hizmet verilmesi amaçlı bir sistemdir. Kişi böyle mahremiyet yerinde yaşıyorsa burada kalmaya devam etmesi için teşvik edilmelidir. Kişinin hizmet verdiği yer sosyal tesislere veya il'e şu kadar mesafede ise ek olarak şu kadar ödenir diye bir kural yönetmeliğe eklenmelidir.
13. Hekimi periferde tutacak bir başka yol da şu olabilir: Aile hekimliğinde 1 yılı doldurunca bir başka boşalan kadroya ek yerleştirme sırasındaki öncelik hakkı (önceden kazanılmış hakkı olanların hakları ellerinden alınmadan) minimum 2 yıla çıkarılmalıdır.
14. Hasta sayısı aile hekiminden beklenen hizmetlerin verilmesine olanak vermeyecek denli çoktur. Örneğin 4000 hastası olan hekimin başını poliklinikten kaldırabilmesi neredeyse olanaksızdır. Bu hekimden tüm hastalarını ayda bir kez ev ziyareti beklemekteyiz. Bunun olamayacağı malumdur. Hasta sayısı (devletin ekonomik oalnakları ve doktor sayısı) gibi faktörler gözetilerek kademeli olarak azaltılmalıdır (ta ki 2000 sayısına ininceye dek).
15. Yıllık izinlerde aile hekiminin yerine görevlendirilen kişinin maaşı dolayısıyla aile hekiminden kesinti yapılması, tek hekimli ASM'lere haksızlık olarak gerçekleşiyor. Çok hekimli ASM'de görev yapanlar hastaları biribirlerine devrederken tek hekim devredemeyip maaşının yarısını kaybetmektedir. Bu kesinti kalkmalıdır.
16. Kurum içi atamalarda atama sonucu bir başka ile atanan aile hekiminin atamadan sonraki 60 gün içinde sözleşmesini fesh edip yeni gittiği yerde aile hekimliğine geçme hususunda cezalı duruma düşmemesi atama yönergelerinde açıkça belirtilmeli, şehirler arasındaki farklı uygulamalar ortadan kaldırılmalıdır.
17. Boş kalan aile hekimliklerine bir başka ilden başvuru olanağı tekrar getirilmeli, kişinin asli kadrosu da o aile hekimliğine en yakın birime gelir hükmü ile kuralın kalkmasına neden olan aksaklıklar ortadan kaldırılmalıdır.
18. Kurum içi atamaların yılda 3 kez yapılmasına rağmen devlet hizmet puanı (DHP) nın 2 kez güncellenmesi, periferde yüksek DHP beklentisiyle hizmet veren hekimlerin hevesini kırmaktadır. Her atama öncesi güncelleme çok daha mantıklıdır.
19. Gidilen yerde lojman varlığı veya yokluğu da bir ölçüt olmalıdır.
20. Rapor edilen ilacın ne gün bittiği bilgisayar sisteminde ayırd edilebilmektedir. 3 ay sonra aile hekimince tekrar yazılması zorunluluğu, kapıda muayene bekleyen hastanın poliklinik hakkını sınırlıyor. Uzman bir doktor 2 yıl kullanacaksın dediyse, hasta aile hekimine uğramadan doğrudan eczaneden alabilmelidir. Bu basit bir yazılımla çözülebilir.
21. İzlem, aşı, eğitim gibi hizmet alanın katılımının gerektiği konularda en büyük sıkıntı kişinin bu hizmeti reddetmesi halinde olmaktadır. Örneğin ben 15-49 doğum kontrol yöntemimi kimseye söylemek istemiyorum diyen bir kişiye yaptırım uygulamak doğru değildir. Kişi insan hakkı olarak bunu beyan etmek istemeyebilir. Bu durumda aile hekiminin maaşından kesinti yapılmaması gerekir. Kişi aşı yaptırmak istemezse bunun sorumlusu aile hekimi olmamalıdır. Muhtarla beraber düzenlenecek bir form ile durum tespit edilebilmeli ve aşı yapılmadı diye performans düşmesi ve maaş kesintisi uygulanmamalı. Ayrıca hizmet alanı teşvik ve yaptırım için örneğin gebeliğini 60 günde bildirdiğinde çocuk yardımı alabilirsin, geç bildirirsen bu yardımdan yararlanamazsın gibi. Veya düzenli olarak boy-kilo, TA gibi izlemlerini aksatmayan hastaların ödediği katkı payında indirim ya da bunlara izin vermeyenlerin kilo ile veya takibini yaptırmadığı durumla ilişkili hastalıklarda katkı payının fazla alınması gibi.
22. ASM'lerdeki güvenlik kameraları sesli olmalı ki, hasta yakınlarına verilen bilgiler ve/veya sağlık çalışanlarına hakaret ve/veya illegal rapor vb tazyik ve tehditleri de kayıt altına alınabilmeli.
23. Periferde aile hekimlerinin en çok şikayet ettikleri konulardan biri, mesai sonrası acil olmayan vakanın doktora getirilmesi meselesidir. Gece 03 de kapınızı çalıp tansiyon ölçtüren kişinin şikayeti olmadığını sadece evdeki tansiyon aleti ile ölçtüğünde 120-80 çıkan tansiyonundan şüphelenip, normal ölçüyor mu diye sizi tak tak tak kapıyı kırarcasına yumruklayıp uyandırdığını öğrenebilirsiniz. Bazıları da haklı nedenlerle gelmektedir. El kesisi, göğüs ağrısı, havale geçiren çocuk gibi. Bunlara uyanan insan hastaya müdaheleden sonra huzurla uyuyabilmektedir. Ancak tansiyon aletinin kontrolü için uyandırıldığını veya 5 yıldır çektiği diz ağrısının uzun öyküsünü sabah uzun uzun anlatamıyor, doktoru boş bulamıyor diye gece 02'de nasılsa kimse yoktur sana uzun uzun anlatayım diye uyandırdım doktorum dinle diyen kişi tarafından uyandırıldığında, kişi kendisine tecavüz edilmiş ve tecavüz edilmesi devam edecek kapana kısılmış bir kişi gibi hissetmektedir. En azından benim uykum kaçıyor ve bu kapandan çıkmak için planlarla sabahı ediyorum. Mesai sonrası hizmete 2 çözüm önerisi sunabilirim.
A. Mesai sonrası hizmet yeşil alan gibi check edildiğinde hizmet alandan alınan muayene ücreti örneğin 3 katına çıkmalı. 3 ise 9 gibi. Doktora bundan dolayı bir ek ödeme yapılmamalı. (Aksi halde muayenehaneme gel dönemi kapanıp, akşam gel dönemi başlayabilir.)
B. Yardımcı sağlık personeli sayısı 2 ye çıkarılıp, sağlık ocağı 16 saat açık kalması sağlanabilir. Böylece sabah akşam enjeksiyon vb durumlar için 12 saat aralığı sağlandığı gibi, doktor uyandırılmadan önce triyaj yapılması da sağlanabilir. Bu önerimin aksi gideceği öngörülebilir yönleri var: Birincisi; gece personeline tazyik ve sen doktoru çağır baskısı; ikincisi; çalışanın ve ASM'de suistimale açık ilaçların güvenliği; üçüncüsü de periferde çalışacak eleman bulunup bulunamayacağı hususu.
24. Akılcı ilaç kullanımı olumlu performansla teşvik edilmeli. Örneğin tanısı farenjit olup, viral olma olasılığı kitaplarda yazılıdır. Tanısı farenjit olup ta yüzde olarak en az antibiyotik yazan hekime, raporlu reçetelerin tekrarı hariç, tanıya uygun reçete yazan hekime veya orantısal olarak az ilaçla tedavi yapan hekime veya piyasa fiyatı düşük olan ilaçlarla tedavi eden hekime artı bir performans verilmelidir. Buradaki teşvik, sigorta sisteminin en büyük gider kalemi olan ilaç giderini azaltacak ve belki de mükelleften alınan sigorta primleri uluslararası standartlara indirilebilecektir.
25. Aile hekimlerinin temin edip bulundurması gereken, bulundurmazsa ceza puanı yenilecek ilaçların bazıları satışı sınırlı ilaçlar. Örneğin Diazem vb temini. Bunun yasal bir sürece bağlanması gerek. Ecza deposu ben sadece eczaneye satarım diyor. Eczane sadece yeşil reçete ile satarım diyor. Sağlık Müdürlüğü ben sana ilaç vermem, sen temin edeceksin diyor. Hekim bir tanıdığı çocuğun üstüne yeşil reçete yazmaya zorlanıyor. Yasa ve yönetmelikler hükmüyle yasadışının teşviki olmuş oluyor.
26. Evde bakım hizmetlerinin aile hekimi tarafından yapılması öngörülmüştür. Burada merkezdeki hekim arkadaşlar sıkıntılı konudan haberdar bile olmayabilirler. Uzak periferde ise 60 gün boyunca sabah akşam enjeksiyon uygulaması önerilmiş yatalak hastaya hizmetin sunulmasını bir an düşünelim. Evde sağlık birimi gelip yapar denirse 100 km ye yakın yol katetmeli her seferde. Günde 2 kez denirse 200 km. Devlete yazık. Onca mazot. Bunun yerine hastaya yakın olan aile hekimi yapıversin denirse örneğin 17 km gidiş 17 dönüş her gün 34 km yol katedecek bir hekimin günlük zaman ve yakıt gideri çok olacaktır. Çözüm önerim nispeten hasta yoğunluğu az olan TSM'lerde çalışan sağlık personelinin bu hizmeti kamunun aracıyla vermesidir. Çünkü TSM'lerin aracı, şöforü ve yardımcı sağlık personeli vardır. Aile hekimi yatalak hastanın 1. basamak sağlık hizmetinden mesul olmalıdır. Yoksa enjeksiyona doktor göndermek zaten ksıtlı olan olanakların boşa sarfı olur diye düşünüyorum.
27. Laboratuvar tetkik ücretlerinden damga vergisi kesintisi sonlandırılmalıdır. Aile hekimi bu işten gelir elde etmemektedir.
28. AHBS özel yazılım firmaları özellikle sağlıknet 2 ye geçiş döneminde başarılı bir sınav veremediler. Verilen hiçbir telefonla irtibata geçilememiştir. Mesajlara cevap alınamamıştır. Bu firmaların da bir performansa tabi olmaları önerilebilir.
29. Yazışmalarda şüpheli kuduz temaslı şahıslarla ilgili çok sayıda evrak gelmekte. Bunların Mernis ve ESK sorgulamalarına alert eklenmesi yeterliyken, yüzlerce evrak oluşmaktadır. Bu kişi bende kayıtlı ise veya temas sonrası bana kayda geldiğinde bu mesaj sayesinde kişiye hemen gerekli sevki ve varsa tıbbi işlemi yaparım. Onca evrakın takibi eski yazışma tekniği ile neredeyse imkansızdır.
30. Denetimlerde kesilen puanlar yüksek ve üst limit çok düşüktür. Beklentilerin bazıları da subjektiftir. Bence denetlemeye çıkanın insiyatifiyle (kriterlerin subjektifliği nedeniyle) 100 puanı hemen o gün tüketmeyecek ASM yoktur.
Bütün bunları yazarken eksik kalmasın diye çaba sarfetimse de yaşamadığım için bilmiyor olabileceğim sorunları da yorum bölümüne sizler eklerseniz Bakanlığın dikkate alacağını zannediyorum. Farklı çözüm önerilerinizi de yorumlara eklerseniz memnun olurum.
Dr. Çetin Gültekin
Beşpınar ASM Aile Hekimi
Demirözü / Bayburt
