Sağlık sigortası hizmeti veren kuruluşlar hizmet kalitesini yükseltmek ve maliyetleri kontrol altında tutabilmek için “kalite derecelerine” göre doktorlara ödeme yapıyor. Söz konusu “performansa dayalı ödeme” sisteminde, diabetik ya da hipertansif hastalarında daha iyi takip sonuçları elde eden doktorlar, hastaları sigorta şirketlerinin beklediği sonuçlara erişemeyen doktorlara göre daha yüksek bir puan elde ediyor ve bazı finansal primler kazanıyor.
Ancak bazı doktorların hali hazırda kullanılmakta olan katı derecelendirme sistemine rağmen bu uygulama ile düş kırıklığı yaşadıkları belirtiliyor. Doktorların bir bölümü yeni uygulamanın iyi bir fikir olduğunu düşünürken, bir bölümü ise uygulamanın doktorun hastasına yaptığı her uygulamanın ya da söylediği her sözcüğün hastanın sağlığı üzerine doğrudan bir etkisinin olması nedeniyle endişe taşıyor.
Bazı hastaların diabet gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda kontrollerini aksatabildikleri ya da hastalıklarını kontrol altında tutmak için kendilerine düşeni yeterince yapmadıklarına işaret edilerek, bu durumda doktorunun “kötü bir doktor” olarak nitelendirilip nitelendirilmeyeceği tartışma yaratıyor.
10 yıl önce yeni sisteme geçildi
ABD’deki sigorta şirketleri, yaklaşık 10 yıl önce kaliteyi arttırmak ve daha fazla şeffaflık sağlamak amacıyla performansa dayalı ödeme sistemine geçiş yaparak geleneksel ödeme sistemini terk etti. 1990’ların ortalarında sağlık hizmetlerini değerlendirmekte olan kuruluşların deneyimlerine dayanarak sigorta şirketleri ödeme yaptıkları doktorları değerlendirmek için birbirine benzer değerlendirme kriterleri uygulamaya başladı. Şirketler, klinik hedeflere ulaşıldığında devreye giren birbirine benzer ödeme primi sistemleri geliştirdiler. Ortaya konan klinik hedefler arasında düzenli aralıklara mamogram yapılması, smear alınması, kolon kanseri için tarama yapılması ve kolesterol takibi gibi sadece hizmetin kalitesini arttırmaya yönelik olmayan ancak uzun dönemde sigorta sahiplerinin ödemelerinde maliyetleri azaltacak ve doktorların ve verdikleri hizmetlerin tamamının standart bir şekilde değerlendirilmesini sağlayacak uygulamalara yer verildi.
Sağlık hizmetleri konusundaki uzmanlar bu uygulamaları ve ilk sonuçlarını en başta hararetle destekledi. Ancak aradan geçen zamanda birçok uzman başlangıçtaki heyecanlarını kaybetti. Tıbbi dergilerde konu hakkındaki görüşlerini belirten yazılarda performansa dayalı ödeme sistemiyle ilgili endişelerini dile getirdiler. Söz konusu endişeler arasında toplanmakta olan çok miktarda hasta verisinin değerlendirilmesindeki güçlükler, doktorlarda ortaya çıkabilme ihtimali olan moral çöküntüsü ve sağlık hizmetlerine erişmekte ortaya çıkabilecek eşitsizlikler dikkati çekiyor.
Ancak günümüze kadar bu endişelere yönelik yapılmış herhangi bir araştırma olmadığı ve değerlendirme kriterlerindeki olası hataları ortaya koyan bir çalışma olmadığı kaydediliyor. Hasta sonuçlarının, uygulanmakta olan birçok “performansa dayalı ödeme” sisteminde iddia edildiği gibi doktorlara mal edilemeyeceği belirtiliyor.
Yaşlıları takip eden doktorlar üst sıralarda
Ekim ayında JAMA’da yayınlanan bir makalede, uzmanların bu konudaki şüphelerinin doğru olabileceği belirtildi. Boston’daki Massachussetts General Hospital ve Harvard Tıp Okulundan araştırmacıların yürüttüğü çalışmada, doktorlarının yaptıklarını ve uygulamalarını dikkate alan hastalar olduğunda ödeme sistemlerindeki değerlendirmelerde doktorların üst sıralarda yer alabildiği ifade edildi.
125 bin hastanın verisinin değerlendirildiği çalışmada, doktorlar öncelikle ödeme sistemlerinin kriterlerine göre değerlendirildi. Bu durumda daha yaşlı ve daha hastaları takip eden doktorların daha üst sıralarda yer aldığı izlenirken, bunun hasta takiplerinin daha sık yapılmasıyla ilgili olabileceği iddia edildi. Ancak sigorta kapsamı düşük olan hastaları, azınlıkları ya da İngilizce konuşmayan hastaları takip eden doktorların da daha alt sıralarda yer aldığı saptandı.
İstatistiksel modelleme kullanarak hasta özelliklerine (hastanın etnik kökeni, ana dili ve sigorta kapsamına) göre düzeltme yapılarak yapılan yeniden değerlendirmede, İngilizce konuşmayan kişilerle ve azınlık mensuplarına hizmet veren doktorların derecelendirmesinde artış olduğu saptandı. Çalışmanın yazarlarından Dr. Clement S Hong, “performansa dayalı ödeme sistemi”nin işe yarayabileceğini ancak çok daha iyi ve detaylı bir doktor değerlendirme sistemine ihtiyaç duyulduğunu dile getirdi. Çalışmada, söz konusu eşitsizliklerin dikkate alınması gerektiği ifade edildi.
