<b>Acil servis Tebliği ile ilgili görüşler</b>

YATAKLI SAĞLIK TESİSLERİNDE ACİL SERVİS HİZMETLERİNİN UYGULAMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞ VE GÖRÜŞLER



Uz. Dr. Ülkümen RODOPLU
Avrupa Acil Tıp Birliği Başkan Vekili

Yrd. Doç Dr. Gürkan ERSOY
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fak.
Türkiye Acil Tıp Derneği Eski Bşk.
Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi



GİRİŞ

16 Ekim 2009 CUMA tarihinde 27378 sayı ile Resmî Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren YATAKLI SAĞLIK TESİSLERİNDE ACİL SERVİS HİZMETLERİNİN UYGULAMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞ’in yayınlanması, Acil Tıp alanında çok önemli ve yerinde bir gelişmedir. Ciddi bir yeniliktir ve önemli bir boşluğu dolduracaktır. Bazı eksiklikleri olsa da bunun önemli bir başlangıç olduğunu kabul etmeliyiz.
Tebliğin hazırlanma aşamasında Acil Tıp ile ilgili çalışan bilimsel meslek derneklerinden de görüş alındığını görmekteyiz. Bu işbirliği çok sevindiricidir. Ancak, tebliğdeki eksiklikler söz konusu olduğunda bunların gözden kaçtığı görülmektedir.
Bu görüşleri hazırlarken amacımız, yol göstermek ve halkımızın hak ettiği en iyi acil sağlık hizmetini alabilmeleri için bilgi ve birikimlerimizi kullanarak doğruyu sunmaktır.
Metin hazırlanırken önce tebliğden bölümler alınmış. Hemen arkasından görüşlerimiz aktarılmıştır. Görüşlerimiz koyu renkte ve italik olarak yazılmıştır. Böylece okuyucunun konuyu kolayca değerlendirebilmesi amaçlanmıştır. Tebliğ’deki bazı bölümlerin devamında herhangi bir yoruma rastlamadığınızda, bu konuda herhangi bir eksiklik düşünmediğimiz anlaşılmalıdır.


BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Amaç

MADDE 1 – (1) Bu Tebliğin amacı; yataklı sağlık tesislerinde sunulmakta olan acil servis hizmetlerinin çağın gereklerine, günümüz ihtiyaç ve beklentilerine uygun olarak geliştirilmesi maksadıyla, acil servislerin personel ve hizmet kıstasları, fiziki şartları, ulaşım, her türlü malzeme ve tıbbi teknolojik imkânları bakımından asgari standartlarını belirlemek, 112 Acil Sağlık Hizmetleri ile etkin bir koordinasyon sağlamak, acil servisleri yataklı sağlık tesisinin statüsü, hizmetin yoğunluğu ve hizmet verdiği bölgenin şartlarına göre seviyelendirerek yeniden yapılandırılmalarını sağlamak, hasta triyajı ve renk kodu sisteminin uygulama esaslarını göstermek ve bu birimlerde yürütülecek nöbet hizmetlerine ilişkin uygulama usul ve esaslarını belirlemektir.


- Bu Tebliğ Türkiye’de bir ilktir ve bu çok önemli bir gelişmedir. Acil Tıp konusunda dünyada çok önemli yer tutan Amerikan Acil Hekimleri Birliği (ACEP - American College of Emergency Physicians), Amerikan Acil Tıp Akademisi (American Academy of Emergency Medicine – AAEM) ve Avrupa Acil Tıp Birliği (European Society of Emergency Physicians, EuSEM) gibi hatırı sayılır kurumlar bile bu standartları kendi ülkelerinde ve uluslararası platformlarda devletlere, hükümetlere bu şekilde kabul ettirebilmek için uzun süre emek harcamışlardır.
- Sağlık Bakanlığı bu tebliği hazırlayarak önemli bir gelişme sağlamıştır. Tebliğin en önemli özelliklerinden biri Acil Servisler ile ilgili özelliklerin derli-toplu halde hazırlanmış olmasıdır. Ancak, amaç bölümünde başta acil servis hekimleri ve hemşireleri olmak üzere personelin koşulları hakkında hiçbir maddenin yer almaması düşündürücüdür
- Acil Servislerin yaşayan alanlar olduğu ve “insan” faktörü unutulmuştur.
Fiziksel özellikler içerisinde bu konu atlanmıştır. Halbuki acil servisler, insanların, insanlara hizmet verdiği, çalışma koşullarının son derce zor olduğu ama insanca ortamların olması gereken yerlerdir.
- Adli olguların nerede ve nasıl bakılacağı, çocuk acil olguların, çocuk acil servislerinin sözünün bile edilmemesi çok düşündürücüdür.

Kapsam

MADDE 2 – (1) Bu Tebliğ, Sağlık Bakanlığına, üniversitelere, belediyelere ve diğer kamu kuruluşlarına ait, bünyesinde acil sağlık hizmeti verilen tüm yataklı sağlık tesisleri ile buralarda görev yapan personeli kapsar.

(2) Özel sağlık tesisleri, 27/3/2002 tarihli ve 24708 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliğinin acil servislere ilişkin hükümleri saklı kalmak kaydıyla bu Tebliğ hükümlerine tâbidir.

- Tüm acil servislerin aynı kapsama alınması yerindedir.

Dayanak

MADDE 3 – (1) Bu Tebliğ, 7/5/1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 3 üncü maddesine, 13/12/1983 tarihli ve 181 sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 43 üncü maddesine, 13/1/1983 tarihli ve 17927 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine, 11/5/2000 tarihli ve 24046 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinin 15 inci maddesine, 26/6/2008 tarihli ve 26918 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 2008/13 sayılı Başbakanlık Genelgesine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

MADDE 4 – (1) Bu Tebliğde geçen;

a) Acil servis: Sağlık hizmeti sunan kamu kurum ve kuruluşları ile özel hukuk tüzel kişileri ve gerçek kişiler tarafından kurulmuş yataklı sağlık tesisleri bünyesinde yer alan acil servisleri,

b) Acil servis hizmetleri: Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi, tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavisinin yapılması için yataklı sağlık tesislerinde sunulan acil sağlık hizmetlerini,

c) Acil ünitesi: Acil hastalara ilk yardım, temel yaşam desteği ve ileri kardiyak yaşam desteği hizmetlerinin verilebildiği, en az bir odadan oluşan acil sağlık birimini,

ç) ASKOM: İl genelinde acil sağlık hizmeti ile ilgili kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyon ve işbirliğini sağlamak üzere kurulan il Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonunu,

d) Bakan: Sağlık Bakanını,

e) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını,

f) Baştabip: Bünyesinde acil servis hizmetleri verilen yataklı sağlık tesislerinin baştabibini,

g) Grup Başkanlığı: İlçe sağlık grup başkanlıklarını,

ğ) Komisyon: Müdürlük bünyesinde acil servislerin seviyelerini belirlemek üzere bu Tebliğin 6 ncı maddesine göre oluşturulan değerlendirme komisyonunu,

h) 112 KKM: 112 İl Ambulans Servisi Baştabipliğine bağlı Komuta Kontrol Merkezini,

ı) Müdürlük: İl sağlık müdürlüklerini,

i) Renk kodlaması: Acil servislerde, triyaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde uygulanan kodlamayı,

j) Sağlık tesisi: Sağlık Bakanlığına, üniversitelere, belediyelere, diğer kamu kuruluşlarına ve özel sektöre ait, bünyesinde acil sağlık hizmeti verilen tüm yataklı tedavi kurumlarını,

k) Triyaj: Acil servislere başvuran hastaların, hastalıkları ile ilgili şikâyetleri, belirtilerin şiddeti ve tıbbi durumlarının aciliyeti göz önüne alınarak tabip veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemini,

ifade eder.

İKİNCİ BÖLÜM

Acil Servislerin Fiziki Şartları, Ulaşım, Hizmet ve Malzeme Standartları,

Seviyelendirme ve İstisnalar

Acil servislerin fiziki şartları ve ulaşıma ilişkin asgari standartlar

MADDE 5 – (1) Acil servislerin, fiziki konum, altyapı ve ulaşım şartları bakımından sahip olması gereken asgari standartlar şunlardır:

a) Acil servisler, hastanenin ana girişinden ayrı, anayola yakın ve araç trafiği bakımından kolay ulaşılabilir, ambulansların kolaylıkla giriş ve çıkış yapabilecekleri, en fazla % 8 eğimli sedye rampası bulunan ve giriş katında; görüntüleme, laboratuar, ameliyathane, yoğun bakım ünitesi ve morga ulaşıma uygun bağlantısı olan bir konumda kurulur.

b) Aynı alanda birden fazla binada hizmet veren hastanelerde; ameliyathane, yoğun bakım, laboratuar ve görüntüleme birimleri ile acil servis arasındaki hasta nakli kapalı ortamda yapılacak şekilde fiziki bağlantı sağlanır.

c) Acil servis giriş ve çıkışlarında; ambulans veya araçtan acil servis girişine kadar olan mesafede hastaların olumsuz hava koşullarından etkilenmemesi için üstü kapalı olacak şekilde, sedye ile hasta nakline uygun alan oluşturulur.

ç) Acil servislerde, acil servisin seviyesine göre Ek-1’de belirtilen asgari standarda uygun olarak yeterli sayı ve nitelikte ilk muayene, müdahale ve müşahede odaları ile bekleme salonu; acil servis yanında, acil servis işleyişini aksatmayacak şekilde konumlandırılmış, hasta yakınlarına 24 saat hizmet verebilen kafeterya, anons sistemi, hasta yakını bilgilendirme panosu, personel soyunma-giyinme ve personel dinlenme odası, güvenlik odası, kadın ve erkekler için bekleme yeri ile bağlantılı, engellilerin de yararlanacağı şekilde düzenlenmiş tuvalet ve lavabo bulunur.


d) Acil servis girişinde tekerlekli sandalye ve sedyelerin muhafazası için uygun bir alan ayrılır.

e) Acil servislerde zeminlerin, kolay kırılmaz, yüzeyi mat ve kaymayı önleyen, girintisiz ve kolay temizlenebilir malzemelerden olması gerekir.

f) Acil servislerde, ambulans ve hasta nakil aracı ile nakledilen hasta girişi ile ayaktan hasta girişi ayrılır. Bu alanda, ambulans ve hasta nakli yapılan araç trafiği için kolay manevraya uygun bir ulaşım altyapısı oluşturulur.


g) Acil servise yakın ve acil ulaşımını aksatmayacak şekilde, hasta nakil araçları, engelli hasta araçları ve resmi araçlar, personel ve hasta yakınları için uygun ve yeterli genişlikte otopark alanı ayrılır. Ambulans otoparkı ayrı olarak belirlenir ve her an çıkış yapabilecek şekilde önünün açık olması sağlanır.


ğ) Hastane yakınındaki cadde ve sokaklara hastane acil servisini gösteren işaret ve yönlendirme levhaları konulur.

h) Hastane girişinde acil servisin yerini gösteren, yeteri kadar büyüklükte ve geceleri de okunabilecek şekilde ışıklandırılmış, yönlendirme levhaları bulunur. Lüzumu hâlinde bu levhalara ek olarak uluslararası kabul gören yabancı bir dilde de yönlendirme tabelaları eklenebilir.

ı) Acil servis girişlerinin belirlenmesi amacıyla uygun yerlere, beyaz zemin üzerine ters "C" harfi şeklinde kırmızı hilal ve altında koyu mavi harflerle "ACİL" ibaresinin yer aldığı yönlendirme tabelası asılır.

i) Acil servis binalarında, ışıklandırmalı ve en az 20 (yirmi) metreden okunabilecek büyüklükte “ACİL SERVİS” yazılı tabela bulunur.

j) Nöbetçi uzman tabip, tabip ve diğer personelin branş, unvan ve isimlerinin yer aldığı, tercihen ışıklandırmalı bir levha ile nöbetçi eczaneleri gösterir liste acil servislerin kolaylıkla görülebilecek bir yerine asılır.

- Bu bölümde acil doktoru ve hemşiresi ile ilgili birimlere yer verilmediği görülmektedir. Hasta yakınları için 24 saat hizmet verebilen kafeterya, anons sistemi, bilgilendirme panosu gibi özellikler yerinde ve insanidir. Benzer kolaylıkların acil servis hizmetlerini sunan doktor, hemşire ve sağlık memurlarına da sağlanması için bu tebliğde yer alması gerekir.
- Ambulans ile ayaktan hasta girişlerinin ayrı olması yerinde bir uygulamadır. Bu ayrım tüm seviyeler için kullanılacak mı? Çok yoğun olmayan, Seviye I ve II acil servisler için gerekli mi?
— Nöbetçi acil doktoru, hemşiresi için park alanı düşünülmelidir. Bu da tebliğde yoktur.
— Acil Servislerin gün ışığı alabilecek şekilde planlanması yerinde olur. Bu gerçeğin düşünülmesi bundan sonra yeni yapılacak acil servisler için önemli bir başlangıç olur.
— Acil serviste her uzmanlık için gerekli bir muayene odasından bahsedilmektedir. Kadın Doğum için bu gerekli olabilir. Ancak diğer branşlar için hem ekonomik değil, hem de hastalara yararı yoktur. Acil Servis’te ayrı bir KBB veya GÖZ Ünitesi kurmak yerine hastanede zaten var olan bu birimleri her saat kullanılabilir şekilde kullanmak daha akılcı olacaktır.
— Acil Servislerde yoğun bakım üniteleri kurulması da artık tüm dünyada terkedilmiş bir yaklaşımdır. Acil Serviste yoğun bakım hizmeti verilmez. Başhekim hastanenin istediği yerine bunu kurabilir ama bu yer asla acil servis olmamalıdır.


Seviyelendirme

MADDE 6 – (1) Acil servisler, acil hasta kapasitesi, acil vakaların özelliği ve vakanın branşlara göre ağırlıklı oranı, fiziki şartları, bulundurduğu malzeme, tıbbi donanım ve personelin niteliği, hizmet verdiği bölgenin özellikleri, bulunduğu konum, bünyesinde faaliyet gösterdiği sağlık tesisinin statüsü gibi ölçütler dikkate alınarak I., II. ve III. Seviye olarak seviyelendirilir. Acil servislerin seviyelerine göre tanımları, seviyelerine uygun olarak bulundurulması gereken birim ve alanlar, bunların asgari alan genişlikleri, verilmesi gereken hizmetin kapsamı, asgari yatak ve personel standardı Ek-1’de, tıbbî cihaz ve donanıma ilişkin asgari standartları Ek-2’de, bulundurulması zorunlu asgari ilaç listesi Ek-3’te, acil servislerde bulundurulması gereken birim ve alanlar ise Ek-4’de gösterilmiştir.

- Malzemeler içinde "balon valf maske (Ambu)" cümlesi geçmektedir. Burada Ambu kelimesi yanlıştır. Bu bir markadır. "Kâğıt mendil" yerine "selpak" demek gibi. Resmi bir tebliğde belli bir firmaya ait ürünün adının verilmesi doğru değildir.
- Transport ventilatör, “tek kullanımlık olabilir” cümlesi vardır. Tek kullanımlık olanlar özel bir firmaya ait olan ürünlerdir. Burada da yine belirli bir firmaya ait ürün yer almıştır. Ayrıca transport yerine tek kullanımlık ventilatör kullanımı tedaviye ek maliyet getirmektedir ve tek kullanımlık ventilatörün SUT'da (Sağlıkta Uygulama Tebliği) ödemesi yoktur.
- “LMA-EOA” yazılmıştır. Bunların açık olarak yazılması gerekmektedir. Laringeal mask olduğu düşünülmektedir. İleri hava yolu için oldukları bilinmektedir. LMA özel bir firmaya ait bir cihaz olsa gerektir. Yine marka tarif edilmiştir.
- Endotital CO2 monitoru: Bunun olması iyi ama SUT' da ödemesi yok. Peki, alalım, kullanalım ama devlet geri ödemiyor. Burada problem yok mu?
- Volüm genişleticiler: Sentetik nişasta ve jelatin solüsyonları. Bu plazma, hacim genişletici olduğu iddia edilen serumların hipovolemik hastanın tedavisinde izotonik ve ringer laktat' a karşı tek bir üstünlüğü vardır. O da pahalı olmalarıdır. Yani o nedenle acil servislerde bulundurulmaları gerekli değildir. Etkin olduklarını gösteren hiç bir çalışma yoktur. Hatta kan grubu tayininde bozulmalara yol açtığını gösteren bulgular da vardır.
- Ayrıca, artık acillerde ve listede ADENOSIN ampul/flk. da. bulundurulması uygun olur.
- Listelerde bulunmayan aktif kömür de Acil Servislerde kullanılan ve gerekli olan ilaçlardandır. Bunun da tebliğde yer alması gerekir.

(2) Seviye tespiti; bu Tebliğ hükümlerine ve Ek-1, Ek-2 ve Ek-3’teki asgari standartlar çerçevesinde müdürlük bünyesinde oluşturulacak komisyon marifetiyle yerinde inceleme ve raporlama yöntemiyle, Ek-5’deki Acil Servis Seviye Tespit ve Denetleme Formuna göre yapılır. Komisyon tarafından düzenlenen rapor ve ekinde yer alan Ek-5’deki Forma istinaden Valilik onayı alınarak tescil için Bakanlığa gönderilir.

(3) Komisyon, müdürlüğün yetkilendireceği bir müdür yardımcısı başkanlığında, acil sağlık hizmetleri şube müdürlüğünden ve yataklı tedavi kurumları şube müdürlüğünden birer kişi, il ambulans servisi baştabibi veya görevlendireceği bir kişi ile bir mimar veya inşaat mühendisi, varsa acil tıp uzmanı, bulunmaması hâlinde acil servis sorumlusu bir tabip olmak üzere en az altı kişiden oluşur. Üniversite bulunan illerde ilgili ana bilim dalı başkanlığından bir temsilci de komisyona dahil edilir. Komisyon oy çokluğu ile karar alır. Oylarda eşitlik olması hâlinde Başkanın taraf olduğu karar geçerlidir. Komisyon sekretaryası müdürlükçe yürütülür.

(4) Seviyelendirme ve tescil işlemi yapılan acil servislerin sonradan seviyesinin yükseltilmesi veya yeniden değerlendirilmesine ilişkin başvurular kurum baştabibince ilgili müdürlüğe resmi yazı ile yapılır. Başvurular, müdürlüğe intikal ettiği tarihten itibaren 1 (bir) ay içerisinde sonuçlandırılır. Sağlık tesisi sayısı fazla olan illerde birden çok komisyon kurulabilir.

- Seviyelendirme ve hazırlık için iki ay yeterli olmayabilir. Birçok acil servis bu süre içerisinde hazırlıklarını tamamlamayabilir. Özellikle Seviye I ve Seviye II için daha uzun süreye gereksinim olacaktır.
- Seviyelendirme komisyonunda acil serviste aktif olarak çalışan doktor ve hemşirenin de yer alması, bilimsel derneklerden temsilci davet edilmesi yerinde bir karar olur. Böylece hem günlük pratik uygulamada yaşanan sıkıntılar ve dünyadaki yenilikler atlanmamış olur.
- Asgari koşulların ve ilaçların belirlenmesi yerinde olmuştur.
Seviyelendirme esnasında acil servislerin malzeme ve araç-gereç listeleri nasıl değerlendirilecektir? Bir check-list olduğu bellidir. Bunun ne kadarına, ne oranda uyan seviye alacaktır? Listenin tamamı veya %10-20 gibi bir derece var mıdır?
- Acil Servis seviyelendirmesinde alan genişliği ve bekleme alanı metre kareleri verilmiştir. Buna göre ülkemizdeki birçok acil servis gerçekte Seviye II hizmeti sunarken, alan darlığı nedeniyle Seviye I’de kalacaktır. Bu metre karelere uyamayan acil servisler ne olacaktır? Kapanacak mı? Ya da seviyeleri mi düşürülecek? Ayrıca, hasta kapasitesi açısından yoğun ve bulunduğu yer itibariyle işlev gören, sunulan hizmet kalitesinin de yüksek olduğu ancak, metre kare olarak yeterli olmayan bir acil servis kapanacak mı? Seviyesi düşürülecek mi?

Seviyelendirmenin istisnaları

MADDE 7 – (1) Dal hastaneleri, özel hastaneler ve entegre ilçe hastaneleri bünyesindeki acil servisler veya acil üniteleri, komisyon tarafından aşağıdaki ölçütlere uygun olarak inceleme ve değerlendirmeye tâbi tutulur ve raporlanarak tescil için Bakanlığa bildirilir.

a) Göz hastalıkları, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ağız ve diş sağlığı, lepra, deri ve zührevi hastalıkları branşlarında faaliyet gösteren ve acil sağlık hizmeti yoğunluğu bulunmayan dal hastanelerinde sadece ilgili uzmanlık dalının gerektirdiği branşta acil ünitesi oluşturulur.

b) Acil ünitesinin fiziki şartlar, tıbbi donanım, ilaç ve personel bakımından Ek-6’daki asgari standartları taşıması zorunludur.

c) Faaliyet gösterdiği branşların özelliği gereği acil başvuru yoğunluğu bulunan, kadın hastalıkları ve doğum, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kalp ve damar cerrahisi, acil yardım ve travmatoloji, göğüs cerrahisi, onkoloji ve kemik hastalıkları, meslek hastalıkları, ruh sağlığı ve hastalıkları ile göğüs hastalıkları alanında faaliyet gösteren dal hastaneleri acil servislerinin; fiziki şartları bakımından en az I. Seviye’nin asgari standartlarını, diğer şartlar bakımından III. Seviye’nin asgari standartlarını taşıması gerekir.

ç) Dal hastaneleri haricindeki özel sağlık tesislerinin acil servislerini, ilgili mevzuatındaki hükümler saklı kalmak kaydıyla, bu Tebliğde belirtilen süre ve şartlar dahilinde en az I. Seviye acil servis asgari standartlarına uygun hâle getirmesi zorunludur.

d) Entegre ilçe hastanelerinde acil sağlık hizmetleri, hasta yoğunluğuna ve kurumun fiziki şartlarına göre, acil muayene ve tıbbi müdahale hizmetlerinin verilebildiği, en az bir odadan oluşan, acil ünitesi yapılanması içerisinde verilebilir.

- Seviyelendirme çalışmaları sırasında özel poliklinikler nasıl değerlendirilecektir? Dal hastaneleri ne seviyede hizmet sunacaktır? Bunlar tebliğde yer almamıştır.
- Seviye II de yer alan “icap” sistemi artık terk edilmelidir. Bu sistem ne yazık ki çalışmamaktadır. Özellikle il ve ilçe hastanelerinde, trafiğin yoğun olduğu yerleşim merkezlerinde uygun değildir. Acil hastanın değerlendirilmesi için “icap” pratik değildir. Nöbetçi hekim, icap nöbeti tutan hekim ve tabii ki hasta için de stresli ve yararı tartışmalı bir yöntemdir.
- Seviye III’de bazı ” olmazsa olmaz” branşlar yer almamıştır. Göğüs Kalp Damar Cerrahi, Plastik Cerrahi bunlar arasında mutlaka yer almalıdır. Çocuk Acil Servisi ve çocuk acil hastaları bu tebliğde yer almamıştır.
- Seviye III acil servisin özelliği 24 saat süreyle her hizmeti aynı seviyede ve kalitede sunabilmektir. Bunun mutlaka vurgulanması gerekir.
- Tüm seviyelerde bulunması istenen resusitasyon odasının ayrılması uygun bir görüştür. Ancak, şu gerçeği de akılda tutmalıyız. Bu amaçla tek bir odanın sürekli tahsis edilmesi ve hazır bekletilmesi çok etkili değildir. Birçok yeni yapılan acil serviste gördüğümüz gibi resusitasyon için ayrılan oda bir süre sonra kullanılmamakta, bunun yerine kolay ulaşılan ve malzemelerin yeterli bulunduğu bir muayene masası sürekli resusitasyon yapılan bir birim olarak kullanılmaktadır. Bu alanın kapalı olması gerekir. Hasta mahremiyetine dikkat edilmeli ve resusitasyon yapan ekibin kolay çalışabilmesine olanak sağlamalıdır. Bu amaçla, kapalı resusitasyon odası gerekli acil durumlarda, afet durumlarında ya da acil doktorunun gerekli gördüğü hallerde kullanılabilmelidir.
- Tüm seviyelerde “müdahale odasından” bahsedilmektedir. Bunu küçük müdahale ya da cerrahi müdahale olarak algılıyoruz. Bu ifadenin de mutlaka açılması ve daha net anlatılması gerekir.
- Tüm seviyelerde “müşahede odası” vardır. Bu da artık tüm dünyada tamamen kaldırılmış bir uygulamadır. Acil Servislerde müşahede odaları yerine muayene ve tedavi alanları bulunmaktadır. Hasta acil serviste ilk değerlendirmenin ardından ya hastanede ilgili birime yatar ya da gerekli durumlarda yapılan girişimlerin ardından evine gönderilir. Dolayısıyla acil serviste özel durumlar dışında ve birkaç saatlik süre dışında müşahede yapılmaz.
- Seviye II’de yeni bir kavram görmekteyiz: “Primer tedavi birimi”. Bu nedir? Diğer tedavi alanlarından farklı bir yer midir? Yeni bir kavram mıdır? Buna neden gerek duyulduğu mutlaka belirtilmelidir.
- Seviye II ve III’de izolasyon ve dekontaminasyon alanından bahsedilmiştir. Bu iki oda ayrıdır ve birbirinden farklı alanlardır. Dekontaminasyon alanı mutlaka acil servis dışında bulunmalıdır. Kontamine hastaların ve personelin dekontaminsayon işleminin acil servis dışında yapılması gerekir. İzole oda ise Hepatit, Tüberküloz, AIDS gibi bilinen bulaşıcı hastalığı olan hastaların acil serviste kabul edildikleri odadır.
- Seviye III acil servisleri incelediğimizde öncelikle üniversite hastanelerinde 112 merkezinin yer almadığını görmekteyiz. Üniversite Acil Servislerinde de 112 istasyonu bulunabilir ve sisteme büyük yararları olacağı ortadadır.
- Triaj uygulamaları konusunda da çelişkili durumlar vardır. Seviye I ve II’de triajı hemşire, sağlık memuru veya teknisyen yaparken, seviye III’de bu görev hekime verilmiştir. Bu farklılık nereden doğmuştur? Neden farklı seviyedeki hastanelerde triaj uygulaması böylesine önemli bir fark oluşturmaktadır? Ayrıca, triajın hekim tarafından yapılması doğru değildir. Hekimi bu alanda görevlendirmek çok pahalı ve kaynakların yanlış kullanılması anlamına gelmektedir. Tüm dünyada triajı hemşire ve/veya sağlık memurunun yapması önerilmektedir
- Seviye III acil servislerde çok önemli bir yenilik daha göze çarpmaktadır. Her branş için ayrı bir odadan söz edilmektedir. Bu oda kadın doğum olguları için düşünülebilir ve gereklidir. Ancak, göz, kulak burun boğaz, kardiyoloji, için ayrı bir odanın tahsis edilmesi düşünülemez. Böyle olunca, acil servis birçok branşın hastalarının ayrı olarak düşünülüp, bakıldığı bir merkez haline getirilmektedir. Hastanedeki tüm branşların acil serviste ayrı bir oda alması düşünülemez. Bu yolla yeni – minyatür bir hastane oluşturulmak istenmektedir. Oysa asıl önemli olan acil hastalarımızın en iyi ve doğru tedaviyi, bakımı nasıl alacaklarının belirlenmesidir. Bunu yaparken de kaynaklarımızı en iyi ve doğru şeklide kullanmaya dikkat etmeliyiz. Göz ünitesi, zaten hastanede vardır. Buna gereksinim duyulduğunda hangi saatte olursa olsun hastamızı bu alana götürebiliriz. KBB koltuğu zaten hastanede vardır ve bunun bir yenisini daha acil servise koymak hiç te ekonomik değildir. Aynı mantıkla bakıldığında, acil servis bir yoğun bakım ünitesi veya ameliyathane de değildir. Zaten hastanede bu iki birim için de yeterli alan vardır.
- Tebliğde müşahede odası sayıları ile seviyeler arasında ilişki kurulmuş ve her seviye için belli sayıda müşahede odası belirlenmiştir. Acil Serviste asıl önemli olan hasta yatağıdır ve bu da toplam hasta sayısına göre planlanmaktadır.
- Tüm seviyelerde temel yaşam desteği, ileri kalp yaşam desteği ve ileri travma yaşam desteği yapılması öngörülmektedir. Bu uygulamalardan temel yaşam desteği acil servis dışında, alanda, sadece bunun eğitimini almış, tıbbi olmayan personel (halk) tarafından da yapılan uygulamadır. Diğerleri zaten acil servisin rutin uygulamalarıdır. Tüm acil hekimleri, hemşireleri bu konularda yeterli bilgiye sahip olmalıdır
- Seviye III acil serviste sunulan hizmetler arasında “ileri tetkik”den bahsedilmiştir. Bunun da ayrıntısı belirtilmelidir.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Renk Kodlaması ve Triyaj Uygulaması, Muayene, Müdahale,

Refakat Esasları ve Güvenlik Önlemleri

Renk kodlaması ve triyaj uygulaması

MADDE 8 – (1) Acil servislerde etkin bir hizmet sunumu için renk kodlaması uygulanır. Triyaj işlemi başvuru sırasında yapılır. Triyaj uygulaması için muayene, tetkik, tedavi, tıbbi ve cerrahi girişimler bakımından öncelik sırasına göre kırmızı, sarı ve yeşil renkler kullanılır. Renk kodlamasına ilişkin uygulama esasları Ek-7’de gösterilmiştir.

(2) Dal hastaneleri ve bünyesinde I. Seviye acil servisi bulunan sağlık tesislerinde triyaj uygulaması yapılması zorunlu değildir. 112 Acil ambulanslarıyla sağlık tesisine getirilen hastalara triyaj uygulaması yapılmaz. Ambulansla getirilen acil vakaların sağlık tesisine kabul işlemleri en kısa sürede tamamlanır.

uygulaması tabip veya acil tıp teknisyeni, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve benzeri nitelikteki sağlık personeli tarafından yapılır. Acil bakım ve triyaj uygulamasına ilişkin verilmesi gereken eğitimler, eğitimlerin müfredatı ve süresi ile eğitim verilecek merkezler Yükseköğretim Kurulu Başkanlığının ve ilgili diğer kurumların da görüşü alınarak Bakanlıkça belirlenir.

- Triyaj uygulaması ve renkler konusunda ciddi bir hata yapılmaktadır. Tebliğde anlatılan ve tanımlanan afetlerde kullanılan triaja işaret etmektedir. Oysa acil servislerde uygulanan triaj çok farklıdır. Standart acil servis triajı daha ciddi hastaların daha hızlı tanımlanması ve tedavilerinin hızlı başlanılmasını hedefler.
- Acil servisin renklendirilmesi ve hastaların triyajının buna göre yapılması bilindik bir uygulama değildir. Bu aslında afetlerde alanda yapılan uygulamadır. Bilindiği üzere afetlerde uygulanan triyaj ile acil servis girişinde uygulanan triyajın amacı birbirine tamamen zıttır. Acil servis girişinde triyaj görevlisi tarafından hastanın başvuru şikâyeti öğrenilir, basit anamnezi alınıp vital bulguları değerlendirildikten sonra aciliyetine göre ilgili bakım birimine alınır, doktoruna teslim edilir veya bekleme salonunda bekletilir.
- Triyaj uygulaması ile ilgili olarak dünyada birçok yöntem –skala- olmasına rağmen geçerliliği onaylanmış ve tüm ülkeler tarafından kullanılan bir sistem yoktur. Hastaneler Kanada triyaj skalası gibi değişik modelleri acil servislerine adapte ederek kullanmaktadırlar.
- 112 Acil Ambulanslarıyla sağlık tesisine getirilen hastalara triyaj uygulaması yapılmaz şeklindeki madde triyaj uygulamasının gerçekleriyle uyuşmaz. . Ambulans ile gelen hastaya da triyaj uygulanmalıdır. Hasta Acil Servise getirilirken genel durumu bozulmuş olabilir. Bildiğimiz gibi triyaj devam eden bir süreçtir. Genel durumu iyi olan hasta bozulabilir ve yeniden triyajı yapılır.


Muayene, müdahale ve refakat esasları

MADDE 9 – (1) Acil servise başvuran tüm hastaların triyaj işlemleri en kısa sürede tamamlanır. Bunu takiben tıbbi durumları dikkate alınarak tanı ve tedavi işlemleri için sıraya konulur ve triyaj koduna uygun olan alana alınırlar. Acil muayene, tıbbi müdahale ve tedavi gerektiren kritik hastalara kayıt işleminin yapılıp yapılmadığına bakılmaksızın derhal gerekli tıbbi işlemler uygulanır. Kritik hastaların kayıt işlemlerinin öncelikle yapılabilmesi için otomasyon sistemi ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılır.

(2) Acil servislerde hastaların ruh sağlığını olumsuz etkileyecek travmatik görüntülerden uzak tutulması için gerekli düzenlemeler yapılır. Acil serviste hastalar ilgili tabip tarafından, hemşire ve tabibin lüzum görmesi hâlinde hasta refakatçisi eşliğinde muayene edilir. Hasta yakını, hastanın kimlik bilgileri ve anamnez alımı gibi işlemler için refakat edebilir. Tetkik ve tahliller için gerekli numuneler hastanın bulunduğu yerde alınır ve görevli personel tarafından ilgili birimine ulaştırılır. Görüntüleme ve benzeri işlemler görevli hostesler refakatinde gerçekleştirilir. Durumu kritik olan hastalara, bu işlemleri sırasında tıbbi durumunun gerektirdiği bir sağlık personelinin refakat etmesi sağlanır. Hasta veya yakınları hastanın tıbbi durumu ve yapılacak tıbbi uygulamalar konusunda ilgili tabip tarafından bilgilendirilir ve lüzumu hâlinde hasta hakkında yapılacak özel görüşmeler için ayrı bir oda tahsis edilebilir.

(3) Acil servislerde yapılan her türlü tıbbi işlem sırasında hasta mahremiyetine, tıbbi etik kurallara ve hasta hakları ilkelerine riayet edilmesi zorunludur.

- Burada “kritik hasta” yeni bir kavramdır. Bununla hangi grup hastaların anlatıldığı belirtilmelidir. Kayıt işlemleri sadece kritik hastalar için değil aynı zamanda tüm hastalarımız için de önemlidir.
- Hastaların görüntüleme ve diğer benzeri işlemleri için “hostes”lerden söz edilmektedir. Bu da yenidir. Acil serviste hastaların diğer birimlere gönderilmesi sırasında sorumluluk doktora aittir. Bazı olgularda hastaya doktor refakat eder. Bazı hallerde bu hemşir, sağlık memuru, ambulans ve acil bakım teknikeri/teknisyeni) olur. Burada bir yeni hostese gerek yoktur. Zaten kalabalık olan acil servislerde bir de hostes bulundurmak ne kadar yararlı olacaktır?
- Hasta yakınları ile görüşmek amacıyla ayrı bir “görüşme odası” düşünülmüştür. Bu görüşme zaman zaman uygun olan bir muayene odasında, bazen doktor odasında, bazen de kafeterya veya dinlenme odasında yapıla gelmektedir. Ayrıca, görüşme odasına gerek yoktur. Bunun yerine ilave bir hasta tedavi odası olması çok daha yararlıdır.
Acil servislerde güvenlik önlemleri

MADDE 10 – (1) Acil servislerde hasta, hasta yakınları ve çalışanların güvenliği için sağlık tesisi yönetimlerince gerekli önlemlerin alınması zorunludur. Acil servislerde güvenlik, resmi kolluk kuvveti veya özel güvenlik personeli vasıtası ile ve yeterli sayıda güvenlik kamerası desteği ile sağlanır. Tıbbi işlemlerin gerçekleştirildiği alanlar ile cerrahi müdahale, ameliyathane, yoğun bakım gibi kritik birimlere görevli personel dışında ilgisi olmayan kişilerin girmesi ilgilisine göre açılma özelliği olan kapılar konulmak suretiyle engellenir. Görevli personel, hasta, hasta yakını, ziyaretçi, ambulans, hasta nakil aracı veya sedye ile getirilen acil hastaların alındığı girişler gerekli idari ve teknik önlemler alınarak kontrol altında tutulur. Acil servisle bağlantılı otopark alanlarında da yeterli ışıklandırma, gözetleme kameraları ve güvenlik personeli ile gerekli güvenlik önlemleri alınır.



DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

Acil Servis Personel Standartları, Nöbetler, Hasta Kabulü ve Sevk Esasları

Acil servis sorumlusu ve personel standartları

MADDE 11 – (1) Acil servislerde var ise acil tıp uzmanı, bulunmaması hâlinde baştabibin sorumlu tabibi olarak görev yapar. Yeterli sayıda acil tıp uzmanı bulunan sağlık tesislerinde acil servise başvuran vakaların, bu uzmanların denetim ve sorumluluğunda değerlendirilmesi gerekir. Sağlık tesisinde tek acil tıp uzmanının bulunması hâlinde bu değerlendirme mesai saatleri ile sınırlıdır. Acil serviste Ek-1’de gösterilen uzman tabip, tabip ve hemşire asgari standardına ilave olarak hizmetin yoğunluğu ve vakaların niteliğine göre acil servisin bu Tebliğ uyarınca belirlenen seviyesinin gerektirdiği, acil sağlık hizmetleri ihtiyacını karşılayacak nitelik ve nicelikte sağlık ve diğer personel planlaması yapılır.

Acil servis nöbetleri

MADDE 12 – (1) Acil servis hizmetlerinin, yeterli sayıda uzman tabip bulunması hâlinde uzman düzeyinde, sayının yetersiz olması durumunda bir uzman tabibin denetim ve sorumluluğunda tabip tarafından verilmesi esastır.

(2) Kadrosunda beş ve daha fazla acil tıp uzmanı bulunan sağlık tesislerinde 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı acil servis sorumlu tabip nöbeti tutulur.

(3) Acil servisin kurulu bulunduğu sağlık tesisinde aynı uzmanlık dalından 6 (altı) ve üzeri sayıda uzman tabibin görev yaptığı branşlarda 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak her bir uzmanlık dalı için müstakil acil branş nöbeti düzenlenir.

(4) Müstakil acil branş nöbetleri, öncelikle iç hastalıkları, genel cerrahi, kadın hastalıkları ve doğum, çocuk sağlığı ve hastalıkları, beyin cerrahi ile ortopedi ve travmatoloji, kardiyoloji, nöroloji, anestezi ve reanimasyon branşlarında düzenlenir. Bu branşlarla birlikte, ilave olarak, hasta yoğunluğuna göre uzman tabip sayısı yeterli olan klinisyen branşlarda müstakil acil branş nöbeti düzenlenebilir. Acil uzman tabip nöbeti gerektirmeyen fizik tedavi ve rehabilitasyon, cildiye gibi klinik branşlar ile biyokimya ve patoloji gibi diğer branşlardaki klinisyen olmayan uzman tabipler idari uzman tabip nöbetine dahil edilir.

(5) Branş nöbetlerinin acil servis bünyesinde tutulması esastır. Bu amaçla acil servis bünyesinde branş nöbeti ile yükümlendirilen her bir uzman tabip için ilgili branşın gerektirdiği şartları haiz uygun bir acil muayene odası ayrılır.

- Burada kastedilen “acil servis bünyesi” nedir? Acil servise diğer branşlar için ayrı muayene birimleri oluşturmak ne kadar doğrudur? Uzman branş nöbetçisi acil hastayı ayrı bir odaya alıp burada mı muayene edecektir? Doğru olan hastanın ilk muayenesinin ve tedavisinin yapıldığı yatakta görülmesi ve tedavisinin başlatılmasıdır.

(6) Dal hastanesi bulunan yerlerde ilgili uzmanlık dalındaki acil branş nöbeti hizmetleri bu hastanelerde planlanır ve genel hastaneler bu branşlar için kapsam dışı tutulur.

(7) Uzman tabip sayısının yetersiz olması ve her bir branş için müstakil acil branş nöbeti düzenlenememesi hâlinde, sağlık tesisi bünyesindeki mevcut klinisyen uzman tabipler arasında dahili branş acil havuz nöbeti ve cerrahi branş acil havuz nöbeti düzenlenir. Dahili ve cerrahi branş acil havuz nöbeti düzenlenebilmesi için; tüm dahili ve cerrahi klinisyen branşların her ikisinde de toplam 6 (altı) ve üzeri sayıda uzman tabip bulunması gerekir.

(8) Yan dal uzmanlıklarında görevli uzman tabip sayısının birden fazla olması durumunda bunlar ilgili ana dalda müstakil acil branş nöbetine veya ilgisine göre dahili veya cerrahi acil branş havuz nöbetine dahil edilebilir.

(9) Ana dal ve yan dal branşlarından uzman tabip mevcudu 1 (bir) olan branşlar acil branş nöbetlerine dahil edilmez. Bunlar için ihtiyaç hâlinde çağrı yöntemi ile sağlık tesisine davet edilmek üzere icap nöbeti tutturulur. İcap nöbetçisi uzman tabibin sağlık tesisine davet edilip edilmeyeceğine, gerekli tıbbi değerlendirmeler yapıldıktan sonra, acil servis sorumlu tabibi veya nöbetçi uzman tabibince karar verilir. Sağlık tesisine davetin bizzat bu tabiplerden birisi tarafından yapılması esastır.

(10) Müstakil acil branş nöbeti ile yükümlendirilen uzman tabipler ayrıca icap nöbetine dahil edilmez. Dahili ve cerrahi acil branş havuz nöbetine dahil edilen uzman tabiplere, ayrıca icap nöbeti tutturulur. Hangi branşlarda icap nöbeti düzenleneceğine, hizmetin gereği ve personel mevcudu çerçevesinde baştabip karar verir.

(11) Dal hastaneleri için; hizmet verdiği uzmanlık alanının gerektirdiği bir veya birden fazla branşta bu maddede belirtilen esaslara uygun olarak 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı acil branş nöbeti düzenlenir. Uzman tabip sayısının branş nöbeti için yeterli olmaması hâlinde personel durumuna ve iş yoğunluğuna göre acil servis nöbetlerinin ne şekilde yürütüleceğine yine bu Tebliğde belirtilen esaslara uygun olarak baştabip karar verir. Acil branş havuz nöbeti tutan uzman tabiplerden biri aynı zamanda idari uzman tabip nöbetçisi olarak baştabipçe görevlendirilebilir.

(12) Müstakil acil branş nöbeti veya acil branş havuz nöbeti tutulan sağlık tesislerinde; branş nöbeti ile yükümlü olan uzman tabiplerden biri, gerektiğinde branş nöbetine ilave olarak mesai saatleri dışındaki yoğun bakım ünitesi hizmetlerini de yürütmek üzere baştabip tarafından görevlendirilebilir.

- Yoğun bakım hizmetleri ayrı bir eğitim, bilgi ve beceri gerektirmektedir. Her branş bu konuda yeterli eğitim almadığından bu hususun mutlaka yeniden düşünülmesi gerekir.

(13) Acil tıp uzmanlık eğitimi veren üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde acil servis nöbetleri, acil tıp uzmanlık asistanları ve bu birime rotasyona gelen asistan tabipler tarafından, acil tıp uzmanlık dalı öğretim üyeleri veya acil tıp klinik şefleri gözetiminde bir bütün olarak planlanır ve yürütülür.

(14) Özel sağlık tesislerinde acil servis hizmetlerinin 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı olarak verilmesi esastır. Özel sağlık tesisleri bünyesindeki I. Seviye acil servislerde acil sağlık hizmetleri tabipler veya var ise aile hekimi uzmanı veya acil tıp uzmanı tarafından yürütülür ve ihtiyaç halinde ilgili dal uzmanı kuruma davet edilir. II. Seviye acil servislerde biri dahili ve diğeri cerrahi branşta olmak üzere en az 2 (iki) uzman tabibin günün her saatinde sağlık tesisinde bulunması zorunlu olup acil servis hizmetleri bu uzman tabiplerin denetim ve sorumluluğunda tabipler tarafından verilir. III. Seviye acil servislerde ise faaliyet izin belgesinde yazılı olması kaydıyla iç hastalıkları, genel cerrahi, branş nöbeti tutulması zorunludur. Uzman tabip sayısının yeterli olması halinde, bu branşlara ilave olarak diğer branşlarda da müstakil acil branş nöbeti tutulabilir.

Acil servislerin 112 KKM ile koordinasyonu

MADDE 13 – (1) Kamu ve özel bütün sağlık tesisleri, acil servis hizmetlerinin etkin ve koordineli yürütülmesi ve hastaya ait bilgi paylaşımı için ortak kayıt sistemi kurmak zorundadır. Ortak kayıt sistemi, müdürlüğün denetim ve kontrolünde, Bakanlık bilgi lan

- Ortak kayıt sistemi beraberinde hasta mahremiyeti ve güvenlik gibi sorunları da getirmektedir. Hasta ile ilgili bilgiler kimler tarafından değerlendirilecektir? Bu işlem her hastada mı yapılacaktır?
- Artık hedef "e-aciller" olmalıdır. O nedenle acil servis hizmetlerinin, hasta kayıtlarının, hastaneler arası hasta transferlerinin ve buradaki kayıtların dijital ortamda yapılması gerekir ve bu tebliğde bununla ilgili maddeler olsun isterdik. “E-acil” planlanırken hasta güvenliği, mahremiyeti bilgilerinin korunması gibi konulara dikkat edilmelidir.

(2) Sağlık tesisleri acil servislerine getirilen vakalara ait bilgileri her istendiğinde Bakanlığa, müdürlüğe ve 112 KKM’ ne bildirmek zorundadır.

(3) Kamu ve özel tüm sağlık tesisleri, Hastane Afet Planlarını (HAP) hazırlamak ve bu planları, olağandışı ve afet hallerinde müdürlük afet birimi ve 112 KKM’nin bilgisi dahilinde uygulamakla yükümlüdür. Afet ve olağandışı durumlarda sağlık tesislerinin planları doğrultusunda 112 KKM tarafından belirlenir.

Acil servislerde hasta kabul ve yatış işlemleri

MADDE 14 – (1) Kamu ve özel tüm sağlık tesisleri ve kuruluşları kendilerine başvuran veya ambulans ve sevkle getirilen tüm acil vakaları sağlık güvencesi ve ödeme gücü olup olmadığına bakmaksızın kabul etmek, 112 acil ambulansları tarafından getirilecek vakalar müdahaleyi yapmak ve stabilizasyonu sağlamakla yükümlüdür. İleri tetkik ve tedavisi gereken hastaların diğer sağlık tesislerine sevki, sevk edilecek hastanın tıbbi durumuna uygun nihai tedavisinin sağlanabileceği sağlık tesisinin belirlenmesi ve nakil işlemlerinin 112 KKM’nin yönetim ve koordinasyonunda, 112 KKM tarafından verilen talimatlara uygun olarak yapılması zorunludur.

- Bu konuda zaten önceden belirlenmiş ve Bakanlar Kurulu tarafından imzalanmış olan Yönetmelik vardır (26 Haziran 2008 Perşembe tarih ve 26918 sayılı Resmî Gazete). Ancak, bugüne kadar uygulanamamıştır. Nakil işlemi ve nihai tedavinin sağlanacağı tesisin belirlenmesini 112 KKM’nin yönetim ve koordinasyonunda yapılması işlemi yerinde bir karardır. Bunu kimin, nasıl denetleyeceği de belirlenmelidir.

(2) Acil servislere müracaat eden ancak herhangi bir nedenle geçerli kimlik belgesi, sağlık karnesi veya hasta sevk evrakı ibraz edemeyen hastaların kimlik bilgilerinin ve adresinin belirlenmesi, hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi amacıyla Ek-8’deki Hasta Bilgilendirme Formu doldurulur. Bu hastalardan hiçbir surette senet veya taahhütname alınmaz.

(3) Acil servislerde hasta takibinin 24 saati geçmemesi esastır. Bu süre içerisinde kesin tanısı konulamamış veya yatış endikasyonu belirlenememiş hastalar ile yatış endikasyonu bulunan ve birden fazla kliniği ilgilendiren hastalar acil servis sorumlu tabibi veya nöbetçi uzman tabibince değerlendirilir ve tıbbi durumunun gerektirdiği en uygun uzmanlık dalına ait kliniğe yatışı yapılarak ilgili klinik şefi veya sorumlu uzman tabibine bilgi verilir. Yatışına karar verilen klinikte boş yatak bulunmaması hâlinde boş yatak bulunan uygun kliniklerden birisine yatırılarak hastanın takibi, bakım ve tedavisi ilgili olduğu klinik tarafından yapılır. Acil serviste kliniklere yatış bekleyen acil hastalara yatış önceliği verilir.

— 24 saatlik süre uzundur. Acil servis’te bu kadar süreli takip çok uzundur. Bu süre içerisinde mutlaka yatışı yapılmış olmalıdır. Acil serviste bu kadar uzun süre bir yatağı işgal etmek doğru değildir. Hastaya da büyük bir stres kaynağıdır. Çok daha önceden ilgili servise alınmalıdır.
— Yatış endikasyonu konulduktan sonra telefon ile ilgili branşın ve kliniğin hekiminin bilgilendirilmesi bu kadar kolay olmayacaktır.
— Yatışına karar verilen klinikte boş yatak bulunmaması hâlinde hastanın boş yatak bulunan uygun kliniklerden birisine yatırılması ve acil serviste kliniklere yatış bekleyen acil hastalara yatış öncelik tanınması özellikle üniversite hastaneleri başta olmak üzere acillerde hastaların uzun süre yatmayı beklemesi sorununu çözecektir.

(4) Tanısı konulmuş ve tedavi planı belirlenmiş, acil müdahale gerektirmeyen, durumu stabil olan ancak ileri tetkik ve tedavisinin sağlanması amacıyla önceden koordinasyon sağlanarak başka sağlık tesisinden sevkle gönderilen ve nakil sırasında acil müdahaleyi gerektirecek akut tıbbi sorun gelişmemiş hastalar gerekmedikçe acil serviste yeniden değerlendirilmez. Bu tür hastalar, acil serviste bekletilmeksizin, yatış işlemleri derhal tamamlanır ve ilgili uzmanlık dalına ait kliniğe yatırılır.

Acil servisten diğer sağlık tesislerine sevk ve nakil esasları

MADDE 15 – (1) Acil servise başvuran hastaların ilk değerlendirmesi yapıldıktan sonra, ilgili sağlık tesisinin uzman tabip, tıbbi donanım ve boş yatak bakımından hastanın tıbbi durumunun gerektirdiği tetkik, müdahale, bakım ve tedaviyi sağlayabilecek şartları taşıması hâlinde hastanın başka bir sağlık tesisine sevk edilmemesi ve gerekli sağlık hizmetinin ilgili sağlık tesisinde verilmesi esastır.

(2) Durumu stabil olmayan hastalar, nakil şartlarında, hemodinamik durumlarını sabit tutacak düzeye gelmedikleri sürece sevk edilmez. Ancak hastanın acil tedavi işlemleri kurumca sağlanamıyor ve mutlak surette sevki gerekiyor ise uygun koşullar sağlanarak ilgili sağlık tesisine sevki sağlanır. Hasta sevk ve nakil kararının ilgili dal uzmanı veya acil servis sorumlu tabibi veya nöbetçi uzman tabibince verilmesi ve onaylanması zorunludur.

(3) Yeterli şartların sağlanamadığı ve ileri tetkik ve tedavi için başka bir sağlık tesisine sevk gerektiren hâllerde hastanın sevk edileceği sağlık tesisinin belirlenmesi, sağlık tesisleri arasındaki hasta sevk ve nakil işlemlerinin koordinasyonundan ve yürütülmesinden 112 KKM yetkili ve sorumludur. Sağlık tesisleri arasındaki hasta sevk ve nakil işlemlerinde Ek-9’daki Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Talep Formu kullanılır.

- Bu konuda zaten önceden belirlenmiş ve Bakanlar Kurulu tarafından imzalanmış olan Yönetmelik vardır. Ancak, bugüne kadar uygulanamamıştır. Nakil işlemi ve nihai tedavinin sağlanacağı tesisin belirlenmesini 112 KKM’nin yönetim ve koordinasyonunda yapılması işlemi yerinde bir karardır. Bunu kimin, nasıl denetleyeceği de belirlenmelidir.


(4) Sevki yapılan hasta, hastanın tedavisinin gerçekleştirileceği bir sağlık tesisine kabulü sağlanana kadar sevki yapan sağlık tesisinin sorumluluğundadır. Hastanın sevk edildiği sağlık tesisi, hastanın kabulü için gerekli tedbirleri almak ve bekletmeksizin tedavisini başlatmak ile yükümlüdür.

Uygunsuz sevklerin önlenmesi için komisyon kurulması

MADDE 16 – (1) İllerde üçüncü basamak sağlık tesislerine diğer illerden ve il içinden, gerekli koordinasyon sağlanmadan ve uygun şartlar oluşturulmadan, uygunsuz olarak yapılan sevklerin önüne geçilebilmesi ve acil vakayı kabul etmeyen sağlık tesisleri için; müdürlükçe ASKOM bünyesinde Sevk Değerlendirme ve Denetleme Komisyonu oluşturulur. Bu komisyon il sağlık müdürünün başkanlığında, ildeki kamuya ait mevcut sağlık kurumlarının baştabipleri, acilden sorumlu tabipler ve il ambulans servisi baştabibinin de katılımıyla ayda en az bir defa toplanır.

(2) Komisyon il dışına ve il içinde yapılan sevkler ile acil vakayı kabul etmeyen ve ambulansta bekleten sağlık tesislerini değerlendirir ve endikasyon dışı yapılan uygunsuz ve gereksiz sevkler ile endikasyonu olduğu halde kabul edilmeyen vakaları tespit eder, sebeplerini sorgular ve çözüme kavuşturur. Alınan kararlar tutanak altına alınır ve ilgili sağlık tesisi baştabibine yazılı olarak bildirilerek gerekli önlemleri alması istenir. Tekrarı hâlinde ilgili baştabip ve diğer sorumlular hakkında ilgili mevzuat hükümlerine göre idari soruşturma başlatılır. Komisyonun sekretaryası ASKOM tarafından yürütülür. Gerektiğinde bu işlemler müdürlüğün uygun göreceği ilçelerde, sağlık grup başkanları başkanlığında oluşturulacak alt komisyonlar marifetiyle aynı usulle yürütülebilir.

BEŞİNCİ BÖLÜM

Çeşitli Hükümler

Denetim ve sorumluluk

MADDE 17 – (1) Acil servis standartlarının oluşturulması ile acil sağlık hizmetlerinin koordinasyonu ve bu Tebliğ hükümlerine uygun olarak etkili bir şekilde yürütülmesinden müdürlükler, ilgili sağlık tesislerinin baştabipleri, acil servis sorumlu tabipleri birinci derecede ve müteselsilen sorumludur.

(2) Müdürlükler işleyiş ile alakalı periyodik olarak denetim yapar, sonuçları değerlendirir ve tespit edilen sorun ve aksaklıklarla ilgili gerekli tedbirleri alır ve lüzumu hâlinde denetim sonuçlarını raporlayarak Bakanlığa bildirir.

Hüküm bulunmayan haller

MADDE 18 – (1) Bu Tebliğde hüküm bulunmayan hâllerde 24/1/2005 tarihli ve 872 sayılı İl Ambulans Servisi Çalışma Yönergesi ile 26/6/2008 tarih ve 26918 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 2008/13 sayılı Başbakanlık Genelgesi uygulanır.

Mevcut acil servislerin seviyelendirilmesi

GEÇİCİ MADDE 1 – (1) Mevcut acil servislerin seviyelendirme işlemleri bu Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 2 (iki) ay içerisinde tamamlanır, valilik onayı alınarak tescil için Bakanlığa bildirilir.

Mevcut acil servislerin durumu ve uyumu

GEÇİCİ MADDE 2 – (1) Tebliğin yürürlük tarihinden önce faaliyette olan acil servislerden tedavi alanı ve bekleme alanlarına ilişkin Ek-1’de belirlenen asgari ölçülerini, bina, fiziki alan, genişleme sahası yetersizliği gibi şartlara bağlı olarak sağlayamayacak durumda olanlar, bu durumları komisyon tarafından veya komisyonun talebi üzerine il bayındırlık müdürlüğünce düzenlenecek teknik raporla belgelendirilmek kaydıyla bu fiziki standartlardan muaf tutulur. Ancak, bunlar, fiziki şartlar dışında kalan, seviyesinin gerektirdiği diğer asgari standartları taşımak zorundadırlar.

112 KKM hastane entegrasyon programına dahil olma

GEÇİCİ MADDE 3 – (1) Kamu ve özel tüm sağlık tesisleri, bu Tebliğin yürürlüğe girdiği tarihten sonraki 24 saat içerisinde 112 KKM’de bulunan hastane entegrasyon programına dahil olmak ve en geç 1 (bir) ay içerisinde de on-line bağlantılarını tamamlamakla yükümlüdür.

ALTINCI BÖLÜM

Son Hükümler

Yürürlük

MADDE 19 – (1) Bu Tebliğ, yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

Yürütme

MADDE 20 – (1) Bu Tebliğ hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.

Son söz
- 16 Ekim 2009 CUMA tarihinde 27378 sayı ile Resmî Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren YATAKLI SAĞLIK TESİSLERİNDE ACİL SERVİS HİZMETLERİNİN UYGULAMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞ yayınlanması Acil Tıp alanında çok önemli ve yerinde bir gelişmedir. Bu yenilik önemli bir boşluğu dolduracaktır. Bazı eksiklikleri olsa da bunun önemli bir başlangıç olduğunu kabul etmeliyiz. Elimizden geldiğince bu tebliğe sahip çıkmalı ve daha iyi hale gelmesi için çalışmalıyız.
- Bu tebliğ içinde özellikle çocuk acillerin adının hiç geçmemesi, özelliklerinin tarif edilmemesi, acil serviste triaj kriterlerinin düzeltilmesi başta olmak zere bazı hızlı revizyonlara ihtiyaç vardır
- Amacımız, yol göstermek ve halkımızın hak ettiği en iyi acil sağlık hizmetini alabilmeleri için bilgi ve birikimlerimizi kullanarak doğruyu sunmaktır.


Kaynaklar
1. Acil servis mimarisi. Gürkan ERSOY, Ülkümen RODOPLU, Rıdvan ATİLLA, Murat PEKDEMİR. Sendrom 1999; 11(1):101-109.
2. Yeni Bir Acil Bölümü Tasarlanması. Holliman CJ. Sendrom 9: 97-101, 1997.
3. Emergency department facility design. In: Emergency department management , principles and applications. Salluzo RF, Mayer TA, Strauss RW, Kidd P: SG Lynn, Norman Rosenfeld Editor. Mosby Press, 1978: 173-240.
4. Managing the overcrowded emergency department. Salluzo RF, Mayer TA, Strauss RW, Kidd P: In: SG Lynn, Editor. Emergency Department Management, Principles and Applications. Mosby Press, 1978: 173-240.
5. Emergency Department Design. Editorial Board. American College of Emergency Physicians. In: Leonard M. RIGGS, editor. March 1993; 1-198
6. Hastanelerde acil ve kaza servislerinin planlanması ve fiziksel organizasyonu. Adaş G, Sarvan F, Küpelioğlu R. Ulusal Travma Dergisi, 4: 1-6, 1998.
7. Emergency department design. A practical guide to planning for the future. Jon HUDDY, AIA. American Colloge of Emergency Physicians, 2002. Dallas, USA. http://www.acep.org.
8. Planning a new emergency department: Forsythe L. One Pacific Northwest hospital's experience J Emerg Nurs. 2003 Aug;29(4):330-4.
9. Emergency department design after 9/11/2001. Woolard R, Lai M, Shapiro MJ, Kobayashi L, Jay G, Suner S, Williams K, Sullivan F. Med Health R I. 2003 Jul; 86 (7): 204-6.
10. Universal design concepts in the emergency department. Saba JL, Bardwell PL. J Ambul Care Manage. 2004 Jul-Sep; 27(3): 224-36.
11. Planning a new emergency department: from design to occupancy. Flanagan T, Haas AJ. J Ambul Care Manage. 2005 Apr-Jun;28(2):177-81.
12. Medical emergency preparedness in office practice. Toback SL. Am Fam Physician. 2007 Jun 1; 75 (11): 1679-84.
13. Ülkemizde Acil Tıp Anabilim Dallarında acil servislerin fonksiyonel mimari açısından değerlendirilmesi. Turgut DENİZ, Kuzey AYDINURAZ, Cem OKTAY, Meral SAYGUN, Fatih AĞALAR. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007; 13(1): 28-35.
14. Emergency department design and patient perceptions of privacy and confidentiality. Olsen JC, Cutcliffe B, O'Brien BC. J Emerg Med. 2008 Oct; 35 (3): 317-20.
15. Guidelines on emergency department design. Australasian College for Emergency Medicine. http://www.acem.org.au/media/policies_ and_guidelines/G15_ED_Design.pdf. Kasım 2009 tarihinde ziyaret edildi.
16. Emergency Department Planning and Resource Guidelines. Ann Emerg Med. 2008; 51: 687-695.