Pıhtı önleyici tedavide devrim

Kanayan damar pıhtılaşmayla iyileşir. Pıhtının bir de kötü yüzü vardır. Kalpte veya damarlarda kanama olmadan pıhtılaşma olduğunda çok ciddi hastalıklar ortaya çıkar. Pıhtı oluşumunu önlemek için uzun yıllar elimizde Kumadin adlı tek bir ilaç vardı. Son yıllarda yeni geliştirilen ilaçlar kötü pıhtıyı önleyip, kanama riskini çok artırmadan etki ederek yeni seçenekler sunuyor



Bir yerimiz kesildiğinde kanamaya başlar. Yara çok derin değilse kanama bir süre sonra durur. Kanın durmasına yol açan pıhtı, vücuttaki birçok maddenin etkileşimiyle ortaya çıkan, çok karmaşık bir sürecin ürünüdür. Eğer bu mükemmel savunma sistemi olmasa insanoğlunun soyu çoktan tükenmiş olurdu.
Hayatta birçok konuda olduğu gibi, pıhtılaşmanın da iyi olduğu kadar bir de kötü yüzü vardır. Kalpte veya damarlarda, kanama olmadan pıhtılaşma olduğunda çok ciddi hastalıklar ortaya çıkar. Kalp krizinden inmeye, bacaktaki toplardamarlarda pıhtı oluşumundan akciğerlere giden pıhtı tıkacına kadar birçok ölümcül hastalığın ana nedenidir yersiz pıhtılaşma. Birçok hastalıkta pıhtı oluşumu kolaylaşır, böylece tabloya eklenen yeni sağlık problemiyle durum çok daha karmaşık hale gelir.



Kan nasıl pıhtılaşır?


Bir yerimiz kesildiğinde damar duvarındaki hasar yerine önce trombosit denilen küçük kan hücreleri gelir. Hem duvara hem de birbirlerine yapışarak yara yerinde ilk tıkacı oluştururlar. Bu sadece kanamalarda olmaz. Damar sertliği olan kişilerde, trombositler bir araya gelerek pıhtı tıkacı oluşturabilir. Bu olay kalp damarlarında gelişirse sonuç kalp krizi, beyindeyse inmedir. Bu nedenle kalp krizi, beyin kanaması ve diğer atardamar hastalıklarında trombositlerin kümeleşmesini önlemek için aspirin veya benzeri ilaçlar kullanılır.
Kanamayı durduran pıhtı tıkacının kolayca yerinden oynamaması için güçlü olması gerekir. Bunun için, vücut trombositlerin oluşturduğu pıhtıyı sıkılaştırmak ve büyütmek için harekete geçer. Bu süreçte kanda sakin sakin dolaşan, pıhtılaşma faktörü adlı birçok protein, birbirini uyarıp harekete geçiren takım arkadaşları gibi işe girişir. Çeşitli hastalıklarda kalbin içinde veya toplardamarlarda oluşan bu güçlü pıhtıları önlemek için aspirin ve benzeri ilaçlar yetmez. Trombosit kümesi oluştuktan sonraki aşamaları etkileyen ilaçlara ihtiyaç vardır. Genel olarak pıhtı önleyici olarak adlandırılan bu ilaçlar, pıhtılaşma faktörlerini baskı altına alır.   


Pıhtı önleyici ilaçlar

Pıhtı önleyici ilaçlara birçok hastalıkta ihtiyaç vardır. Bunların başında sık rastlanan bir kalp çarpıntısı gelir. Atriyal fibrilasyon denen bu rahatsızlıkta kalp içinde pıhtı oluşma riski vardır. Buradan kopan bir küçük parçanın beyne gitmesi inmeye yol açtığı için doktorlar bu pıhtı oluşumunu önlemek ister. Bu amaçla uzun yıllardır bir tek ilaç kullanılmaktaydı. Ticari ismi Kumadin olan, Warfarin maddesi içeren ilaç önceleri fare zehri olarak piyasaya sürülmüştü. Birçok istenmeyen yanı olmasına rağmen, yerine geçebilecek başka bir ilaç olmadığı için yarım yüzyıldan uzun bir süredir kullanılmaya devam edildi. Yıllar boyunca yapılan birçok araştırma, harcanan milyarlarca lira sonuç vermediyse de bilim insanları araştırmaktan vazgeçmedi. Sonunda emekler boşa çıkmadı. Son birkaç yıl içinde alternatif ilaçlar bulundu.
Atriyal fibrilasyon hastalarının 2 gruba ayrıldığı araştırmalarda, bir gruba standart Kumadin tedavisi, diğer gruba da yeni pıhtı önleyici ilaç verildi. Bu yöntemle yapılan çalışmalarda 2 yeni ilaç grubunun inmeyi önlemede Kumadin kadar etkin olduğu ve güvenle kullanılabileceği ortaya çıktı. Hatta bazı karşılaştırmalı araştırmalarda güvenlik ve etkinlik açısından bazı yeni pıhtı önleyici ilaçların Kumadin’den üstün olabileceğini düşündüren veriler elde edildi.



Warfarin, piyasadaki adıyla Kumadin (W) birçok pıhtılaşma faktörünü etkiler. Özellikle 7, 9, 10 numaralı faktörlerin ve trombinin karaciğerde üretilmesini zorlaştırır. Yeni pıhtı önleyiciler Kumadin’in aksine tek bir oyuncuyu (faktörü) hedef alırlar. Bunlardan birinin (A) hedefi, 10 numaralı oyuncunun yani Faktör X’in faaliyetini engellemektir. İkinci gruptaki ilaçların (B) amacı ise doğrudan Trombin adlı meddenin oluşmasını önlemektir. Bu yollarla pıhtılaşma silsilesi durdurularak veya yavaşlatılarak damar içinde pıhtı oluşması önlenir.


Pıhtı çözücü ilaçlarla yapılan tedavide etkinliği sağlamanın yanı sıra kanamadan korunmak için özen göstermek çok önemlidir. Bu amaçla INR kan testi kullanılır. Çoğu durumda INR 2 ile 3 ya da 3.5 arasında tutulursa pıhtıya bağlı inme riski azalır, beyin ve diğer organlarda olabilecek ciddi kanama ihtimali en aza indirilir.

Ya yan etkiler?

Pıhtı önleyici ilaçların hepsi için geçerli olan değişmez bir kural var. İlacın pıhtılaşmayı önleyici etkisi ne kadar fazlaysa kanama riskini artırıcı etkisi de o kadar yüksektir. Başka bir deyişle, ilacın istenen yaralı etkisi ile korkutucu kanama riski arasında denge kurulması çok önemlidir. Tedavi penceresi denilen bu aralığın altında kalırsanız ilaç yeterli düzeyde etkili olmaz, üstüne çıkarsanız kanama tehlikesi artar. Doktorlar bu kuralı hiçbir zaman unutmazlar. Kumadin verdikleri hastalarının tedavi penceresinin neresinde olduğunu anlamak için INR testi denilen bir kan tahlili yaparlar. İlaca yeni başlandığında birkaç gün arayla, giderek daha az sıklıkla yapılan bu testin sonuçlarına göre her hastanın alması gereken Kumadin dozunu ayarlarlar. Bu hiç kolay bir iş değildir, hem doktorun hem de hastanın titiz ve dikkatli olmasını gerektirir. Yeterli özen gösterilmediği için gelişmiş ülkelerde bile Kumadin kullanması gereken hastaların yarısına yakını tedavi edilmemektedir. Ne yazık ki bizim ülkemizde bu durumda olan hasta sayısı çok daha fazladır.
Yeni pıhtı önleyici ilaçlar hastaların kilo, yaş ve diğer hastalıkları göz önüne alınarak sabit dozlarda veriliyor. Doz ayarlamak için kan tahlili yapmaya gerek yok. Bu büyük bir avantaj.  Ama bu ilaçların da kendilerine has olumsuz yanları var. Örneğin, bir kanama ortaya çıktığında ya da acil bir ameliyat gerektiğinde pıhtılaşma sürecini hızla normale döndürebilmek gerek. Kumadin alanlarda bunu yapabilecek ilaçlarımız var. Ama, yeni ilaçlarda henüz bu olanak yok. Bir diğer akılda tutulması gereken nokta da, yeni ilaçların Kumadin’den yararlanılan her durumda kullanılabileceğinin henüz kanıtlanmış olmaması.

Ne yapmalı?
Sık sık kan tahliline ve doz ayarlamalarına ihtiyaç göstermeyen yeni pıhtı önleyiciler çok cazip görünüyor. Lakin, Kumadin’e göre çok pahalı olmaları cazibelerini biraz da olsa gölgeliyor. Bugün için, Kumadin almakta olan ve bu tedavide herhangi bir sıkıntısı olmayan kişilerde ilaç değiştirmeye gerek yok. Ama eğer Kumadin’in dozunun ayarlanmasında sıkıntı varsa, güvenilir ve düzenli kan tahlili imkânı yoksa, hastanın düzenli takibi mümkün değilse, yeni pıhtı önleyicilerle tedaviye devam etmek yararlı olabilir. Kullanımları yaygınlaştıkça yeni pıhtı önleyicilerle ilgili birikim ve tecrübe de artacaktır. Hangi durumda hangi ilacı seçmek gerektiğine karar vermek kolaylaşacaktır. Bu arada ilaç fiyatları da makul düzeye inerse, ülkemizde pıhtı önleyici ilaçlara ihtiyacı olmasına rağmen tedavi edilmeyen on binlerce hastaya “gözünüz aydın” diyebiliriz.