“The New York Times”ın 31 Ocak 2012 sayısında Denise Grady tarafından kaleme alınan yazıda, meme kanseri tedavisinde uygulanan meme koruyucu cerrahide (MKC) kuralların net olmadığı gerçeği sorgulanmaktadır. Lacks Kanser Merkezinden Dr. Laurence E. McCahill’in JAMA’da yayımlanan bir makalesine atfen kaleme alınan yazıda, meme kanseri nedeniyle MKC yapılan hastalarda reeksizyon kriterleri sorgulanmaktadır.
Dr. McCahill’in dört hastaneyi içeren 2 bin 206 hastalık çalışmasında, hastaların neredeyse yarısında cerrahi sınırda tümör olmamasına rağmen reeksizyon yapıldığı ve ilginç olarak cerrahi sınır pozitifliği bulunan yüzde 14’lük bir hasta grubunda ise reeksizyonun yapılmadığı ifade edilmiştir.
McCahill’in çalışmasında, hastaneler arasında ve yine doktorlar arasında çok ciddi yaklaşım farklılıkları saptanmıştır. Özellikle gereksiz yapılan reeksizyonların doğurabileceği psikolojik, estetik ve mali problemlere dikkat çekilen yazıda, en çok uygulanan cerrahi yöntemlerden birindeki bu tutarsızlığın nedeni sorgulanmaktadır. Yine bu yazıda, MSKCC Kanser Merkezinden, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde meme cerrahisinin önde gelen isimlerinden Monica Morrow da tartışmaya katılarak, bu konuda cerrah ve radyasyon onkologlarının katılacağı bir konsensüs toplantısına ihtiyaç duyulduğunu belirtmiştir.
Yapılan çok sayıda randomize prospektif çalışma göstermiştir ki, MKC sonrası radyoterapi yaşam süresi açısından mastektomiyle farklılık göstermemektedir. MKC sonrası 10 yıllık izlemlerde lokal nüks oranları yüzde 10’ların altına düşmüş ve meme kanserinde uygun vakalarda tercih edilir bir cerrahi yöntem haline gelmiştir. Şu an ABD’de meme kanseri cerrahisinde en sık kullanılan yöntem MKC’dir.
Meme kanseri nedeniyle kitle eksizyonu yapılan hastalarda reeksizyon kriterleri bugün net olarak ortaya konulamadığı için bu konudaki tereddütler halen devam etmektedir. MKC’de kitle eksizyonu yapıldıktan sonra parça kenarları boyayla işaretlenmektedir. Genel olarak cerrahi sınırda tümör bulunmaması yeterli gibi görünse de, pek çok cerrahi disiplin bunu yeterli bulmamakta, cerrahi sınır güvenliğini 1-10 mm arasında tutmaktadır.
Bu yazıyı kaleme alırken, Yale Üniversitesinden Dr. Sanziana Roman, MSKCC Kanser Merkezinden Dr. Monica Morrow ve New Jersey Kanser Merkezinden Dr. Bruce G Haffty ile e-mail aracılığı ile görüştüm. Dr. Roman, tümörsüz 1 mm cerrahi sınırın yeterli olduğunu vurgularken, tedbiren 3-5 mm sağlam cerrahi sınır önerdiğini belirtmiştir. Dr. Morrow ise kural olmamakla birlikte invaziv tümörlerde cerrahi sınırın sadece negatif olmasını yeterli bulurken, yaptıkları bir meta-analize göre DCIS’larda 2 mm güvenli sınırı önermektedir (Dunne C JCO 2009;27:1615). Dr. Haffty ise konunun halen tartışmalı olduğunu vurgularken, sadece sağlam cerrahi sınırın ya da sıkça gündeme getirilen 2 mm’lik sınırın postoperatif radyoterapi ile yeterli olduğunu düşünmektedir. Haffty, radyoterapi uygulanmayan seçilmiş olgularda kişisel görüşüne göre en az 1 cm cerrahi sınır önermektedir. Bu üç hekim de, yaklaşımlarının kural olmadığını ve tartışmalı bir konu olduğunu vurgulamaktadır.
Reeksizyonun getirdiği pek çok olumsuzluk vardır. Bunlar artmış hastane maliyetleri, kötü kozmezis, artmış yara yeri enfeksiyonu, adjuvan tedavilerin gecikmesi olarak sayılabilir. Benim şahsi önerim, her şüpheli olgunun öncelikle kor biyopsi ile değerlendirilmesidir. Bu durum cerrahi sınır pozitiflik sorununu önemli derecede azaltacaktır. Yine cerrahi sınırın negatif olması mutlak olması gereken bir zorunluluktur. Titiz bir cerrah olarak kendim en az 5 mm cerrahi sınır güvenliğini tercih ediyorum, ama hastaya ait faktörleri her zaman birlikte değerlendirmek gerekli gibi görünüyor. Örneğin; küçük memeli bir hastada her zaman cerrahi sınır genişletmek mümkün olmamaktadır. MKC sonrası radyoterapi verilmeyen vakaların önemli bir kısmında lokal nüks izlenmektedir, bu durum cerrahi sınırı negatif olanlar için de geçerlidir. Başka bir deyişle, pek çok hastada cerrahi sınır negatif olsa da geride potansiyel tümör hücresi kalmaktadır ve radyoterapi tüm memedeki problemi ortadan kaldırmakta ya da azaltmaktadır. Bu nedenle cerrahi sınırın 5 mm’nin üstünde tutulması bugün için çok gerekli gibi görünmemektedir. Ayrıca, pek çok hasta aldığı adjuvan tedavilerle sistemik hastalık dışında lokal hastalıktan da korunmaktadır.
Sonuç olarak, MKC’de güvenli cerrahi sınır halen bir tartışma konusudur ve bu konuda oluşacak bir konsensüse acilen ihtiyaç vardır.
.JPG&w=384&q=75)
