[Hasta - Doktor ilişkisi] Kimse, diğerinin halinden anlamıyor

Bizler, modern zamanların yaralı insanları, süreç değil nokta odaklı bakıyoruz hayata. Filmi değil fotoğraf karesini, kabı dolduran suyu değil taşıran son damlayı görüyoruz. Tekil durumları hemen genelliyoruz. Önyargılarımız bize yetiyor, sığlığımızla barışık yaşıyoruz. Çok acelemiz var, biraz yavaşlayıp düşünmeye mecalsiziz.

"Doktorlara yönelik şiddet arttı" deyip çekiliyoruz mesela. Şiddete maruz kalana acıyıp, uygulayanı suçlayarak dosyayı kapatıyoruz. Başımızı başka yöne çevirmeden önce tek yaptığımız doktorlar ve katillerle ilgili olumsuz görüşlerimizi derin dondurucudan çıkarmak:

"Katilleri bir kenara bırakalım, onlar zaten doğuştan suça meyilli ve cahil insanlar. Doktorlar da az kabahatli değil. Dinleri imanları para. Karşılarında sanki hasta değil müşteri var. Açıklama yapmazlar, yapsalar bile teknik konuştuklarından ne dedikleri anlaşılmaz. İşlerini öyle baştan savma yaparlar ki, yardıkları hasta karnında tıbbi gereçleri unuturlar. Kendilerini Tanrı sanacak kadar kibirlidirler. Birinin ak dediğine öteki kara der. Vs vs..."

Hastalar durumu kısaca sağlık eşittir doktor formülüne indirgiyorlar. Oysa sağlık devasa bir sistem. Bunun hemşiresi, radyoloji teknisyeni, idari personeli, organizasyonu var. Hasta, bir sorunla karşı karşıya kaldığında bunlardan hangisi eksik diye bakmıyor. Olumsuz sonuçtan doktoru sorumlu görüyor. Mevcut personelin kaldırabileceğinden fazla bir iş yükü altında ezilmişliğini gözardı edip, sıfır hatayla, hiç beklemeden, eksiksiz hizmet talep ediyor.

Görüşlerine başvurduğum bir doktor "hastaya talep ettiği hizmetin ne bir tip insan ve sistem gerektirdiğini öğretmemiz lazım. Bazı tetkikler çok uzun sürer. Mesela tüberküloz kültürünün sonucu 55 günde çıkar. Bu zamanı tolere edebilmesi için hizmetin kaç kişiyle nasıl döndüğünü bilmesi lazım. Hastalar tahammülsüz olur, beş kuruş harcamadan ve işlemin hemen ve tam isabetle sonuçlanmasını bekler. Hastaya kapsamlı bir sağlık kültürü vermeden bu önyargılar çözülmez" diyor.

DOKTORLARIN İKTİDAR KAYBI

Geçtiğimiz yaz Sağlık İş Sendikası'nın 12 ilde toplam bin 260 vatandaşla yaptırdığı bir ankete göre, sağlık hizmetlerinden memnun olanların oranı yüzde 46 çıksa da, hekim-hasta ilişkisini çok kötü bulanlar yüzde 2,3'te kalsa da, doktorların verdiği bilgiyi hiç anlamayanların oranı yüzde 11,4 gibi düşük bir rakam olsa da tek bir araştırmayı tüm Türkiye gerçeği gibi yorumlayamayız. Sağlık hizmetlerindeki iyileşmeye karşın hekimlik imaj kaybına uğramış gibi görünüyor. Bu sadece bir algı olsa da arka planındaki gerçeklere bakıp nedenini sorgulamamız lazım. Medipol Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Sabahattin Aydın, mevcut duruma öyle geniş bir pencereden bakıyor ve hekimlere özeleştiri alanı açıyor ki hayran olmamak mümkün değil:

1-Türkiye sağlık siteminden bağımsız olarak dünyada sağlık hizmeti ve hekim algısı değişiyor. Birçok sektörde olduğu gibi sağlıkta da Copernic devrimi oldu. Güneş sisteminin merkezinde eski inançlar gibi dünya değil güneşin varlığı kabul gördü. Yani hasta odaklı bir yaklaşım benimsendi. Bunu anlamakta zorlanıyoruz. Mesleki olarak hoşumuza da gitmiyor doğrusu.

2-Asklepios'dan gelen antik " yarı tanrı" hekim anlayışı, modern Avrupa'da "heroik medicine"e dönüşmüştü. Doğu kültürlerinde de doktordan "hikmet sahibi" olması beklenmektedir. Bu anlayışlar hala da etkisini sürdürüyor. Özellikle malpraktis konusu ve sağlıkta kalite çalışmaları hekimi ve diğer sağlık personelini hesap verir duruma getirdi. Bu kolay kabul edilebilir birşey değil.

3-Doktorluk çağlar boyunca bir profesyonel meslek olarak değil bir ideal, bir sanat, özel yetenek, hikmet, kutsal bilgi, "sans klinik" olageldi. Uzmanlaşmanın tepe noktasında olduğu dünyamızda doktorluk sözünü ettiğim değerleri yitirerek bir "profesyonel meslek halini aldı". Yani insanlar değerleri için değil, geçimleri için, üstün yetenekleri için değil meslekleri için doktorluk yapar oldu. Bu sadece doktorlukta değil, neredeyse bütün alanlara taşındı. Bugün bırak doktorluğu, din adamları bile din adamlığını "meslek" olarak icra etmeye başladı. Profesyonel konum, hesap vermeyi ve karşılığını almayı gerektirir. Beklenen karşılığı göremeden hesap verir olmak biraz zor kabul edilir bir şey.

4-Bu acı gerçeklere biraz ütopya, biraz "profesyonel ideal ?!" bulaşınca insanların denetlenmesi, kalite akreditasyon, hasta güvenliği konuları popülerlik kazandı. Hesap verilebilirlik profesyonelliğin ötesine geçti. Doğrudan telaffuz edilmese de çağdaş sağlık sistemleri içinde "sağlık doktorlara bırakılmayacak kadar ciddi bir iştir" anlayışının yerleştiği görülüyor. Doktorlar olarak bizlerin bunu kabul edebilmemiz kolay olmuyor.

5-Entegre, kontrol edilebilir bir sağlık sistemi olmayan ülkelerde doktor hasta ilişkisinde bilgi asimetrisine dayalı bir "denge" kurulmaktadır. Buna aslında dengesizlik dengesi diyebiliriz. Doğal olarak bu dengede doktorun üstünlüğü öne çıkmakta, hakim doktor kontrollü bir ilişki kurulmaktadır. Sistem dinamikleri ortaya çıktıkça (geri ödeme, sosyal güvenlik, sürdürülebilirlik, hasta hakkı, kalite, hesap verilebilirlik, malpraktis, hizmete erişim adaleti vs.) bu asimetri doktorun aleyhine bozulmaktadır. Yani bir anlamda biz doktorlar hızla iktidarımızı kaybediyoruz. Bunu kolay kabul etmemiz beklenmemelidir.

6-Bu kontrollü sağlık sistemlerinde artık çok sayıda paydaş yer alıyor. İlaç endüstrisi, medikal cihaz sanayii, çeşitli kademede hizmet birimleri, çok sayıda sağlık meslekleri ve en önemlisi sistemin yöneticileri boy gösteriyor. Bu paydaşların sistemdeki rol kapma mücadelesi bugüne kadar "heroik medicine" önderleri olan doktorların sistem içindeki önemini göreceli olarak azaltıyor. Doktorlar cephesinden baktığımızda gittikçe daha fazla sorgulanan, gittikçe iradesi dışında hakkında karar verilen, itibar kaybına uğrayan ve en önemlisi "yönetilen" bir meslek grubu olmaya doğru gidiyoruz. Bu çok sancılı bir süreç.

7-WHO- Euro'nun yayımladığı "2008 Europe Health Report" da doktorun hesap verdiği (vermesi gerektiği) çeşitli paydaşlar verilirken, doktora hesap verecek hiç bir mercinin olmadığı görülüyor. Doktor olarak, hele yıllardır karar verebilen, yöneten bir topluluk olarak bu yeni duruma adapte olabilmemiz biraz zor görünüyor. Bir doktor olarak bu durumun sorgulanması gerektiğini ben de kabul ediyorum.

8-Bütün bu analizlerden sonra, kırılgan, otoritesi sorgulanan, denetlenen, sabit maaşlı insanlar sınıfına itilmiş doktorların dengeli dağılım adına "devlet hizmeti yükümlülüğüne" tabi tutulması ayrı bir sorun. Fasılalarla bütün Cumhuriyet tarihimiz boyunca mecburi hizmet olagelmiş. Geçmiş zorlukları kabul edebiliriz belki. Ancak liberal politikalar izlendiği iddia edilen bu dönemde sağlık söz konusu olunca "sosyal politikalarda" ısrar edilerek geçmişin alışkanlıklarının sürdürülmesi, hatta dijital sistemlerle daha kontrollü hale getirilmesi doktor bakış açısı ile hoş bir tablo oluşturmuyor.

ŞİDDETİN FOTOĞRAFI ÇEKİLECEK

Sağlık Bakanlığı, sağlık sektöründe şiddete maruz kalma durumlarını tüm boyutlarıyla araştırma kararı aldı. Dünya Sağlık Örgütü Who, Uluslararası Hemşireler Konseyi ICN, Uluslararası Çalışma Örgütü ILO ve Uluslararası Halk Hizmeti PSI'nin ortaklaşa hazırlığı standart soru formu, şimdi 10 bin Türk sağlık personeline yöneltilecek. Araştırma, Sağlık Bakanlığı adına iki üniversite eliyle yürütülecek. Sağlık Bakanı Recep Akdağ, sonuçların iki ayda alınarak kamuoyuna açıklanacağını ve araştırmanın her yıl tekrarlanacağını söyledi.

Söz konusu soru formunda, sadece fiziksel değil, psikolojik şiddete ilişkin de suistimal, duygusal ve cinsel taciz, bezdirme ve tehdit gibi başlıklar altında detaylı sorular var. Personelin verdiği hizmetinin hangi aşamasında, hangi zaman dilimlerinde ve nasıl şiddete uğradıkları, tekrarlanma sıklıkları, olayın rapor edilip edilemediği, görünür ve görünmez sonuçları, güvenlik önlemlerinin yeterli olup olmadığı, işyerinde şiddeti teşvik eden bir ortamın bulunup bulunmadığı, şiddetin önlenmesi için hangi tedbirlerin alınması gerektiği ve benzeri konularda toplanan veriler Türkiye'nin sağlık alanındaki şiddet fotoğrafını tüm çıplaklığıyla ortaya koyacak. Sağlık Bakanlığı, bu fotoğrafa ek olarak sağlık çalışanlarının toplumdaki imajı ve işyerlerindeki tatmin oranlarını da araştıracak.

Mesleğin itibarının azaldığı görüşlerine katılmayan Recep Akdağ, personel açığının sebebiyet verdiği hasta şikayetlerinden ikisine hak veriyor:

1-Hastalar kendilerine ayrılan zamanı az buluyor. Dört buçuk dakikadan on dakikaya çıkardık ama bu yeterli değil.

2-Acil servisler çok yoğun. Herkesin hastası kendine göre acil. Artık hayati tehlike içermeyen, tıbbi anlamda acil olmayan hastalardan katkı payı alıyoruz.

Bakan Akdağ, acil servislerin fiziksel açıdan yetersizliğini hem yönetimsel, hem de mühendislik bazında 2015'e kadar çözeceklerini ve şiddete karşo ortak bir dil oluşturulacağını sözlerine ekliyor.

ŞİDDETE UĞRAYANLAR İÇİN ALTIN UYARILAR

Konya Numune Hastanesi uzman doktorlarından Bilge Annagür'ün "Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet:Risk Faktörleri, Etkileri,Değerlendirilmesi ve Önlenmesi" başlıklı çalışmasında "Aniden Saldırganlaşan Kişiye Yönelik Önlemler" başlığı altında şunlar sıralanıyor:

*Saldırgan ile göz göze gelmeyin.

*Saldırgan ile en az bir kol uzunluğu kadar güvenlik mesafeniz olsun, ani bir hamle ile size vuramasın.

*Başarılı olamayacaksanız kaçmayın ve dövüşmeyin.

*Hasta sizden ısrarla uzaklaşıyor ise ısrarcı olmayın onun istediği yerde durun.

*Eğer gerekiyorsa hastadan korkmuş gibi görünün.

*Saldırganlaşma eğilimi gördüğünüzde yardım isteyin.

*Herhangi bir tehlike anında kaçmak için kapıya yakın durun.

Söz konusu araştırmada "Saldırgan Eğilimleri Olan Hastaya Yaklaşım"ın nasıl olması gerektiğine dair bazı öneriler de sıralanmış:

*Güvenlik personelinden hastanın üzerini aramasını ve silah varsa uzaklaştırmasını isteyin

*Güvenlik personelini oda içinde veya hemen kapı önünde bekletin

*Mümkünse iki çıkışı olan bir oda kullanın

*Odada hastanın saldırı arcı olarak kullanabileceği alet veya nesneleri (bistüri, makas,keskin nesneler, sıcak içecek, kişisel ürünler vs) bulundurmayın.

*Boğmak amacı ile boğazınızı sıkarsa karotidleri korumak için çenenizi kullanın.

*Eğer sizi ısırır ise elinizle burnunu sıkın, nefes almak için ağzını açmak zorunda kalır.

*Eğer silah ile tehdit varsa korkunuzu belli etmemeye çalışın. Asla tartışmayın, bağırmayın ve sözlü yakınmayın. Başarılı olacağınızdan emin değilseniz koşarak kaçmayın.

*Mümkün olduğu kadar yumuşak ve alttan alarak yatıştırıcı konuşun. İnsani bir ilişki kurmaya çalışın.

*Silahlı bir saldırgan hasta karşısında ise ideal olan acil servise girmeden önce hastaların güvenlik personeli tarafından aranması ve

silahsızlandırılmasıdır. Eğer muayene sırasında bir silah ila karılaşırsanız asla silahı almayın ve hastadan onu bir yere koymasını isteyin. Sonra silahı güvenlik personeline teslim edin. Şiddet eğilimi yoksa kişisel bir mülk olduğu için silahı muayeneden sonra iade edin.

FARKINDALIK ARTTI İMAJ KAYBOLDU

"Sağlık Çalışanlarının ve Sağlık Kurumlarının Tıbbi Müdahaleden Doğan Sorumlulukları" ve "Yargıya Yansıyan Tıbbi Müdahale Hataları" gibi kitaplara imza atan Sağlık Hukuku uzmanı, avukat Halide Savaş'a göre, hekimlik imajının kaybından çok hastaların haklarının farkındalığı sözkonusu:

"Eskiden patarnelist (babacıl) yaklaşım sözkonusu idi.Hekim bir aile babası gibi, hasta lehine olarak en iyisi ne ise ona karar verir ve hasta da bunu kabul ederdi. Ancak son yıllarda, kişilerin kendi geleceğini belirleme ve vücudu üzerinde gerçekleştirilecek

müdahalelere karar verme (otonomi) hakları ön plana çıktı. 1998 yılında Hasta Hakları Yönetmeliği'nin ülkemizde yürürlüğe girmesi ile bu farkındalık arttı. Ancak her ortamda olduğu gibi hastaların arasında da haklarının sınırlarını aşan, kötü niyetli insanlar olabiliyor."

GÜVEN TESİSİ İÇİN İŞBİRLİĞİ

Marmara Üniversitesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim dalı öğretim görevlisi Dr. Gürkan Sert Hayad yönetim kurulu üyesi. "Tıp Etiği ve Mahremiyet Hakkı" , "Hasta Hakları: Uluslararası Bildirgeler ve Tıp Etiği Çerçevesinde" ve Medical Law in Turkey adlı üç kitabı var. Dr. Sert, hekimlerin bireysel olarak bazı sorumlulukların ihmali nasıl tüm hekimlere mal edilemezse, hastaların bireysel olumsuz tutumlarının tüm hastalara mal edilmemesi gereğinin altını çiziyor. Bu kolaycı yaklaşım terkedilmedikçe, hekim ve hastaların karşılıklı güvenleri zedelenmeye devam edecektir inancında. Bu nedenle hem resmi makamların hem de sivil toplum örgütlerinin iki taraf arasında güveni yeniden kurmaya yönelik çalışmaların bir an önce başlatılmasını istiyor.

HİKMETLİ İNSANLAR TOPLULUĞU OLMALIYIZ

Meram Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Asistanı Dr. Ahmet Nihat Baysal, "Üniversite giriş sınavlarından başarıyla çıkan gençler, hala hekim olmak istiyorsa, bu mesleğin saygınlığı halen devam etmekte" dese de, "hekimler olarak kendi aramızda saygınlığımızı yitirmiş olduğumuz gerçeği de yadsınamaz" sözleriyle durumun vehametini doğruluyor. Dr. Baysal'a göre, bir hata varsa o da yeni neslin ahlaki değerlerden yoksun yetiştirilmesinde:

"Önce bize düzgün bir süt lazım ki, bizden kaliteli bir kaymak olsun.. Düzgün bir süt için sütüne haram bulaşmamış bir topluluk. İşte o zaman belki 'hikmetli insanlar topluluğu' oluşturulabilir.. Yani hekimler.. Bu noktada bize lazım olan bir vicdan eğitimi.. Ağırlıkta bir ahlak eğitimi.. Daha tıbbiye sıralarındayken..."

TABABETİN ÖZEL DİLİ

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde iç hastalıkları uzmanı olan Dr. Mehmet Özgür Niflioğlu, genç hekimlere yönelik yayın yapan www.asistanhekim.org web sitesinin kurucusu ve editörü. Sadece hizmet verenlerin değil hizmet alanların da iletişim becerilerinin farklı olduğunu hatırlatan Niflioğlu, hasta ile hekim arasındaki diyaloğun iyi yönetilememesinin şiddeti doğurduğu inancında:

"Tababet doğası gereği zorlu bir eğitim sürecini gerektiren bir alan. Bu sebeple de kendine özgü bir dili ve geleneği var. Tabipler bu dili hasta iletişimi sırasında kullanırken çoğu zaman ve istemeden gerekli özeni gösteremiyebiliyorlar. Bu durum da hastalar tarafından ukalalık olarak algılanıyor. Aslında gerçek bu değil, çünkü genellikle bu gibi durumlar için muadil bir kelime halihazırda yok. Bizler bunu bilerek yapmıyoruz.

İletişim araçlarının gelişmesi ve toplumun bilinçlenmesi hastaların hekimlerinden beklentilerini de arttırmış durumda. Özellikle hekime gelmeden "google" üzerinden yapılan araştırmalar, hekimlerin söylediği ya da söyleceği her söze karşı önyargı oluşturabiliyor. Sağlık alanındaki denetimsiz televizyon programları da bu durumun tuzu biberi oluyor. Günün en yorgun zamanında biz hekimlerin de tükendiği, konuşmaya mecalinin kalmadığı olabiliyor. Böyle anlarda istemeden yaptığımız yetersiz bilgilendirmeler zaten mevcut durumu kabullenme sıkıntısı yaşayan hastalarda öfke patlamasına sebep olabiliyor. Halkın kafasında oluşan "hekim herşeyi bilir imajı" bu gibi zamanlarda yaşanan tatminsiz durumlar sebebiyle bu öfkeyi daha da arttırabiliyor. Özeleştiri yapmak gerekirse teknolojinin ve bilimin bu denli geliştiği çağda ne yazık ki herşeyi bilemiyoruz"

HEKİM HAKLARI GÖZETİLMELİ

Türkiye Öğrenci Konseyi Başkanı, genç hekim Nihat Buğra Ağaoğlu sağlık sisteminden beklentileri şöyle sıralıyor:

1- Tabip odaları artık siyaset değil hekim hakları üzerine çalışmalıdır. Bakanlığa muhalefet çabasında değil uygun öneriler sunma derdinde olmalıdır.

2- Hastalar kendi hakları, hekim hakları ve hekim ile iletişim yönünden eğitimlere tabi tutulmalıdır.

3- Hekim hakları yönünde ciddi çalışmalar yapılmalı aksi yönde davrananlara karsı ceza unsurları arttırılmalıdır.

4- Sağlık sisteminde yapılan reformların büyük oranda başarıya ulaşmış olmasını müteakiben hekim hakları üzerine çalışılmalıdır. Bu hekimlerin motivasyonunu da arttıracak ve sistemin başarısını da pekiştirecektir.

5- Yeni nesil hekimler ve tıp fakültesi öğrencileri Bakanlık politikaları ve sağlık sistemi yönünden bilgilendirilerek motivasyon sağlanmalıdır.

6- İyi niyetsiz doktor(sayısı çok az olsa da) davranışlarının ayıklaması ve söylemlerin kişiselleştirilerek yapılması gerekmektedir. Bu durumlarda cezayı yaptırımlar da arttırılmalıdır.

7- Performans sistemine niteliksel bileşenler de eklenmeli, doktorlar hasta memnuniyet ve doğru müdahale çarpanına da tabi tutulmalıdır. Bu şekilde hastasını memnun eden ve doğru işlemlerde bulunan doktor az hasta baksa dahi yüksek bir ek ödeme alacaktır.