Türk Nöroloji Derneği Başkanı ve Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Murat Terzi, 21 Eylül Dünya Alzheimer Günü dolayısıyla Medimagazin’in sorularını yanıtladı.
Alzheimer hastalığında beynin hangi bölgeleri öncelikle etkilenir ve bu durum hastada nasıl bulgulara yol açar?
Bilgi beyinde yaygın olarak kodlanmaktadır. Beynin her bölgesinde bilgi kaydedilmektedir. Alzheimer hastalığında ilk olarak etkilenen beyin bölgesi genellikle bilginin ilk kaydının yapıldığı hipokampus ve çevresindeki yapılardır. Hipokampus, hafıza oluşumu ve öğrenmeden sorumlu bir yapıdır. Bu bölgedeki nöronların hasarı nedeniyle hastalığın erken döneminde yakın dönem hafıza kaybı belirgin hale gelir. Örneğin, hasta daha önce birkaç dakika önce konuştuklarını veya o gün ne yaptığını hatırlamakta zorlanabilir ve aynı soruları tekrar tekrar sorabilir. Bunun nedeni hipokampusun zarar görmesiyle yeni bilgi öğrenme ve kısa süreli hafızada tutma becerisinin zayıflamasıdır.
Hastalığın ilerlemesiyle beyindeki hasar temporal lobların diğer kısımlarına ve parietal loblara yayılır. Bu durum hastalarda dil ve konuşma güçlükleri, doğru kelimeyi bulmada zorluk, yön bulma bozuklukları şeklinde bulgulara yol açabilir. Beynin ön bölgesinde yer alan frontal loblar etkilenmeye başladığında ise karar verme, planlama ve organizasyon becerileri bozulur. Hasta karmaşık işleri yaparken, örneğin bir tarife uyarak yemek yapmak, alışveriş yapmak gibi günlük işlerde güçlük yaşayabilir.
İlk evrelerde ön planda olan eski anıların korunması ve daha çok yeni anıların kaybolmasıdır. Örneğin, hasta çocukluk anılarını net hatırlarken kahvaltıda ne yediğini unutabilir. Bunun sebebi uzak bellek depolarının başlangıçta daha sağlam kalmasıdır.
Alzheimer ile diğer demans türleri arasında temel farklar nelerdir?
Demans, farklı beyin hastalıklarının yol açtığı genel bir sendromdur ve Alzheimer hastalığı en sık görülen demans türüdür. Bunun yanı sıra yaygın diğer demans tipleri vasküler demans, Lewy cisimcikli demans ve frontotemporal demans olarak sayılabilir. Temel farkları şöyle özetleyebiliriz:
- Alzheimer hastalığı (AD), en sık görülen demans nedenidir ve genellikle ilk belirtisi hafıza kaybıdır. Özellikle yakın hafıza belirgin bozulur; dilde kelime bulma zorlukları ve yön bulma güçlüğü de erken dönemde görülebilir. Patolojik olarak beyinde amiloid plaklar ve tau protein yumakları birikir.
- Vasküler demans, Alzheimer’dan sonra en yaygın ikinci demans tipidir ve beyin damar hastalıklarına bağlı gelişir. Belirtileri sıklıkla ani başlangıçlı ve adım adım kötüleşen şekilde seyreder; örneğin bir inme sonrası planlama, dikkat ve yürütücü işlevlerde bozulma ortaya çıkabilir. Hafıza sorunları olabilir ancak genellikle odaklanma, organizasyon ve yürütücü işlev bozuklukları daha belirgindir. Ayrıca inmelere bağlı vücudun bir yarısında güçsüzlük, konuşma bozukluğu gibi nörolojik belirtiler eşlik edebilir.
- Lewy cisimcikli demans (DLB), Lewy cisimcikleri denilen anormal protein birikimleriyle karakterizedir. Hastalığın erken döneminde dalgalanan bilinç düzeyi, dikkat dalgalanmaları, görsel halüsinasyonlar ve Parkinson benzeri hareket bulguları tipiktir. Bellek kaybı, Alzheimer’a kıyasla ilk başta daha az belirgin olabilir; buna karşılık görsel-uzaysal problemler ve özellikle canlı görsel halüsinasyonlar ve rüya sırasında davranış bozuklukları (REM uykusu davranış bozukluğu) DLB için ayırt edicidir.
- Frontotemporal demans (FTD), Daha genç yaşlarda (genellikle 50’li-60’lı yaşlarda) ortaya çıkabilen bir demans türüdür. İlk bulguları bellekten ziyade kişilik ve davranış değişiklikleri veya dil bozukluklarıdır. Örneğin, davranışsal varyant FTD’de hasta toplumsal uyumunu kaybedebilir, uygunsuz davranışlar sergileyebilir ya da ilgisiz ve apatik hale gelebilir. Primer progresif afazi gibi dil varyantlarında ise konuşmada akıcılık bozulabilir veya kelimelerin anlamlarını unutabilir.
- Bunların dışında karışık tip demans (örneğin, Alzheimer + vasküler) da görülebilir; belirtiler karma olabilir.
Erken evrede Alzheimer’ı tanımak için hangi testler, görüntüleme yöntemleri veya biyobelirteçler kullanılıyor?
Alzheimer hastalığını erken dönemde saptamak için hem klinik değerlendirmeler hem de teknolojik yöntemler bir arada kullanılır:
- Klinik Bilişsel Testler: Hastanın hafıza ve düşünme yetilerini ölçen kısa tarama testleri ilk basamaktır. Örneğin, Mini-Mental Durum Değerlendirmesi (MMSE) veya Montreal Bilişsel Değerlendirmesi (MoCA) gibi testlerle bellek, dikkat, dil ve problem çözme becerileri puanlanır. Daha ayrıntılı değerlendirme için nöropsikolojik test bataryaları uygulanabilir. Bu testler, hafif bilişsel bozulmayı (MCI) ve bunama düzeyindeki bozuklukları ayrıştırmaya yardımcı olur.
- Görüntüleme Yöntemleri: Beyin görüntülemesi, erken teşhiste hem diğer nedenleri ekarte etmek hem de Alzheimer’a özgü değişiklikleri görmek açısından önemlidir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), beyindeki etkilenmeyi gösterebilir ve tümör, inme gibi diğer nedenleri dışlar. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) de kullanılır; özellikle FDG-PET beyindeki glukoz metabolizmasını ölçerek Alzheimer’da tipik olarak azalan belirli bölgesel aktiviteyi saptayabilir. Ayrıca amyloid PET taramaları ile beyinde Alzheimer’ın temel bulgularından olan beta-amiloid birikimi görüntülenebilir. Erken evrede, eğer amyloid PET sonucu normal çıkarsa, bunama belirtilerinin Alzheimer’dan kaynaklanma olasılığı düşüktür.
- Biyobelirteçler (Biomarker) Testleri: Son yıllarda Alzheimer’a özgü biyokimyasal değişimleri saptamak için beyin omurilik sıvısı (BOS) ve kan testleri geliştirilmektedir. BOS örneği alınarak beta-amiloid (Aβ42) ve tau protein seviyelerine bakılabilir; Alzheimer’ın erken evrelerinde Aβ seviyeleri düşerken tau ve fosfo-tau seviyeleri yükselir, bu da beyinde plak ve yumak oluşumunu yansıtır. Ayrıca BOS’ta neurofilament light (NfL) gibi nöronal hasar belirteçleri de yükselebilir. Kan testleri alanında büyük ilerleme vardır: Kanda beta-amiloid ve fosfo-tau ölçümü yapabilen testler geliştirilmiş ve bazıları klinik kullanıma girmeye başlamıştır.
- Tüm bu yöntemler bir arada değerlendirildiğinde – klinik muayene, bilişsel testler, görüntüleme ve biyobelirteç analizleri – Alzheimer hastalığının erken teşhisi mümkün olabilmekte, böylece hastalığın seyrini yavaşlatacak tedavilere daha erken başlanabilmektedir.
Genetik yatkınlık Alzheimer riskini ne ölçüde artırıyor?
Alzheimer hastalığında genetik faktörler önemli bir rol oynayabilir, ancak etkisi kişiden kişiye değişir. Geç başlangıçlı (65 yaş sonrası) Alzheimer vakalarının en önemli risk genlerinden biri APOE (apolipoprotein E) geninin ε4 alelidir. Bu genden bir kopyaya sahip olmak Alzheimer gelişme riskini yaklaşık 2-3 kat artırır; iki kopya taşımak ise riski 8-12 katına kadar yükseltebilir. Örneğin APOE ε4 geninin her iki ebeveynden de alınması durumunda, geç yaşta Alzheimer görülme olasılığı belirgin derecede artmaktadır. Bununla birlikte, APOE ε4 taşıyan herkes Alzheimer olacak diye bir kural yoktur ve Alzheimer hastalarının önemli bir kısmında bu gen bulunmayabilir. Yani APOE ε4, hastalığa yatkınlığı yükseltir ama doğrudan tek başına neden olmaz.
Aile öyküsü de bir risk göstergesidir: Birinci dereceden akrabalarında Alzheimer bulunan bireylerin yaşam boyu hastalığa yakalanma olasılığı bir miktar artmıştır. Ancak burada da çevresel faktörler ve yaşam tarzı önemli ölçüde etkileşim halindedir.
Öte yandan, erken başlangıçlı ailevi Alzheimer adı verilen, genetik geçişli nadir durumlar da vardır. Toplam Alzheimer vakalarının %1'inden azını oluşturan bu vakalarda, genellikle APP, PSEN1 veya PSEN2 genlerindeki mutasyonlar sorumludur. Genetik yatkınlık Alzheimer riskini anlamlı düzeyde etkileyebilmekle birlikte, genetik risk taşıyan kişilerde bile sağlıklı yaşam tarzı ve diğer çevresel faktörler hastalığın ortaya çıkışını geciktirebilir veya seyrini etkileyebilir
Günümüzde kullanılan ilaçlar hastalığın hangi aşamasında ve nasıl bir fayda sağlıyor?
Günümüzde Alzheimer tedavisinde kullanılan ilaçlar, hastalığın seyrini tamamen durdurmasa da belirtileri hafifletme ve ilerlemeyi yavaşlatma amacı taşır. Mevcut ilaçlar iki ana grupta toplanabilir:
- Kolinerjik İlaçlar (Kolinersteraz İnhibitörleri): Bu grupta donepezil, rivastigmin ve galantamin etken maddeli ilaçlar bulunur. Bu ilaçlar beyninde Alzheimer nedeniyle azalan asetilkolin adlı nörotransmiterin düzeyini yükselterek etki gösterirler. Hastalığın erken ve orta evrelerinde başlanmaları yaygındır. Bu ilaçlar hastaların bellek, dikkat, günlük yaşam aktiviteleri gibi alanlarında geçici de olsa iyileşme veya stabilizasyon sağlayabilir. Yapılan klinik çalışmalarda kolinesteraz inhibitörlerinin özellikle ilk 1-2 yıl içinde bilişsel fonksiyonlardaki düşüş hızını yavaşlattığı gösterilmiştir.
- Glutamat Düzenleyicileri: Bu gruptaki temel ilaç memantin adlı moleküldür. Memantin, Alzheimer’ın orta ve ileri evrelerinde (orta-ağır demans düzeyinde) kullanılır ve beynin öğrenme ve hafızada rol oynayan glutamat isimli kimyasalının aşırı uyarıcı etkisini azaltır. Bu sayede orta-ağır evredeki hastalarda bellek ve günlük yaşam aktivitelerindeki gerilemeyi yavaşlatmaya yardımcı olabilir. Memantin genellikle kolinesteraz inhibitörlerine ek olarak verilebilir ve kombinasyon (donepezil+memantin) şeklinde de kullanılabilir.
Bu ilaçlar hastanın mevcut işlevsel kapasitesini mümkün olduğunca uzun süre korumasına destek olurlar. mevcut tedaviler hastalığın seyrini yavaşlatma ve yaşam kalitesini artırma açısından önem taşımakla birlikte tedavinin her aşamada düzenli nöroloji uzmanı takibiyle ilaçların yararlarının ve olası yan etkilerinin değerlendirilmesi gerekir.
Klinik araştırmalarda öne çıkan yeni ilaçlar veya tedavi yaklaşımlarından bahsedebilir misiniz?
Son yıllarda Alzheimer tedavisi alanında heyecan verici gelişmeler yaşanmaktadır. Klinik araştırmalarda öne çıkan yeni yaklaşımlar şöyle özetlenebilir:
- Amiloid Plak Hedefli İlaçlar (Monoklonal Antikorlar): Alzheimer’ın ayırt edici özelliği olan beta-amiloid plaklarını beyinden temizlemeye yönelik antikor tedavileri geliştirilmiştir. Örneğin lekanemab ve donanemab adlı monoklonal antikorlar, hafif evre Alzheimer hastalarında plakları azaltarak bilişsel ve fonksiyonel gerilemeyi yavaşlatmıştır. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) bu ajanlara erken evre Alzheimer için onay vermiştir ve diğer ülkelerde de değerlendirmeler sürmektedir. Ancak bu tedavilerin bazı yan etkileri olabileceği için tedavi sırasında nöroloji uzmanı takibi gerekmektedir.
- Tau Proteini Hedefleyen Tedaviler: Alzheimer’da bir diğer birikim yapan anormal protein tau’dur. Bu nedenle bilim insanları tau proteinini hedefleyen aşılar ve antikorlar geliştirmektedir. Klinik denemelerde tau aşıları ve tau agregasyon inhibitörleri Alzheimer’lı hastalarda güvenlilik ve etkinlik açısından araştırılmaktadır.
Alzheimer’da yaşam tarzı değişiklikleri gerçekten hastalığın ilerlemesini yavaşlatabiliyor mu?
Yaşam tarzı değişiklikleri, Alzheimer hastalığında tek başına bir tedavi olmasa da, hastalığın ilerleyişini yavaşlatmada ve hastaların işlevselliğini sürdürmesinde önemli katkılar sağlayabilir. Araştırmalar düzenli ve dengeli bir yaşam biçiminin beyin sağlığını olumlu etkilediğini göstermektedir. Örneğin:
- Fiziksel egzersiz: Düzenli aerobik egzersiz (yürüyüş, yüzme, bisiklet vb.) yapmak, Alzheimer hastalarında bilişsel gerilemeyi yavaşlatabilir. Hafif-orta evre hastalarda yapılan çalışmalarda haftada birkaç gün yapılan orta düzeyde egzersizin bilişsel etkilenmeyi olumlu etkilediği görülmüştür. Mümkün olan her aşamada fiziksel aktivitenin teşvik edilmesi önemlidir.
- Zihinsel ve sosyal aktivite: Bulmaca çözmek, okumak, yeni bir hobi edinmek gibi bilişsel uyarım faaliyetleri, bilişsel rezervi destekleyerek hafıza ve düşünme becerilerinin daha yavaş gerilemesine yardımcı olabilir. Sosyal etkileşim de benzer şekilde etkilidir. izolasyonun hızlandırdığı kognitif yıkım, sosyal aktivitelerle azalabilir. Örneğin, sosyal olarak aktif Alzheimer hastalarının duygudurum ve iletişim becerilerinde daha iyi seyir gözlenmiştir. Bu tür etkinlikler beyinde yeni sinaps bağlantıları oluşturabilir ve pratikte hastalığın etkilerini bir ölçüde telafi edebilir.
- Beslenme ve genel sağlık: Kalp dostu ve anti-enflamatuar özellikleri olan Akdeniz tipi beslenme (bol sebze-meyve, zeytinyağı, balık, tam tahıl içeren diyet) bilişsel gerilemeyi yavaşlatıcı etkiler gösterebilir. Oksidatif stresi ve damar tıkanıklığını azaltarak beyin hücrelerine giden kan akımını korur. Ayrıca hipertansiyon, diyabet, yüksek kolesterol gibi damarsal risk faktörlerinin sıkı kontrolü de Alzheimer’ın vasküler bileşenini azaltarak ilerlemesini yavaşlatabilir. Yine aynı şekilde sigaranın bırakılması ve alkolün azaltılması gibi genel sağlık önlemleri de beyin hücrelerini koruyucu etki yapar.
Alzheimer hastalarının bakımında multidisipliner yaklaşım neden bu kadar önemli?
Alzheimer gibi kompleks ve ilerleyici bir hastalığın yönetimi, tek bir hekim veya tek bir tedavi ile optimal şekilde sağlanamaz. Nöroloji uzmanlarınca tanısı konulup tedavisi planlanan bu hastalara Multidisipliner yaklaşım, farklı uzmanlık alanlarının iş birliği içinde çalışarak hastaya bütüncül bakım sunmasını ifade eder ve Alzheimer hastalarının yaşam kalitesi açısından oldukça önemlidir.
Kapsamlı Değerlendirme ve Tedavi: Alzheimer hastaları sadece hafıza kaybı yaşamaz; davranış değişiklikleri, depresyon, uyku bozuklukları, beslenme sorunları gibi pek çok alanda desteğe ihtiyaç duyabilir. Nöroloji uzmanları tıbbi tedaviyi diğer disiplinlerin de desteği ile hastanın depresyon, anksiyete, kognitif rehabilitasyon, fiziksel rehabilitasyon, iş-uğraşı terapisi, günlük yaşam aktivitelerini sürdürebilmesi için pratik stratejiler, dengeli beslenme, evde bakım düzenlemeleri, aile eğitimi ve destek gruplarına yönlendirme gibi konularda önemli bir destek sağlanır. Multidisipliner ekip, hastanın hastalık seyrine ve bireysel ihtiyaçlarına göre bakım planını güncelleyebilir. Örneğin, hafif evrede daha çok hafıza telkini ve çevresel düzenlemeler ön plandayken, orta evrede güvenli ev ortamı sağlama, fiziksel aktivite ve davranış yönetimi önemli hale gelir. İleri evrede ise palyatif bakım, yatak yaralarını önleme, yutma güçlüğü yönetimi gibi konular öne çıkar. Her aşamada farklı uzmanların katkısı gereklidir. Alzheimer hastalarının izleminde hasta kadar bakım verenlerin desteklenmesi de esastır. Multidisipliner ekip, bakıcılara eğitim vererek doğru iletişim tekniklerini, zor davranışlarla başa çıkma stratejilerini ve hastanın günlük yaşamını kolaylaştıracak yöntemleri öğretir. Araştırmalar, bu şekilde desteklenen aile üyelerinin bakım yükünün azaldığını ve hastaya sundukları bakımın kalitesinin arttığını göstermektedir. Ayrıca sosyal hizmet uzmanları aracılığıyla hukukî ve finansal danışmanlık, destek grupları ile duygusal paylaşım imkânı gibi bütüncül yaklaşımlar sunulur.
Dünya Alzheimer Günü kapsamında hem meslektaşlarınıza hem de topluma vermek istediğiniz mesaj nedir?
Alzheimer hastalığıyla mücadelede hepimize önemli görevler düşüyor. Nörologlar başta olmak üzere sağlık camiasındaki tüm paydaşların, erken tanıya ve bütüncül bakıma öncelik vermesi gerekiyor. Unutmayalım ki toplumlarda yaşlı nüfus her geçen yıl artıyor. Erken tanı koymak, hastalara ve ailelerine gereken planlamayı yapma ve mevcut tedavi ile desteklerden faydalanma imkânı verir. Yeni gelişen tedaviler konusunda güncel kalmak, hastalarımızı uygun araştırma ve tedavi fırsatlarına yönlendirmek de biz uzmanların sorumluluğudur. Multidisipliner iş birliği yaparak, her hastanın nörolojik takibinin yanında psikososyal ihtiyaçlarına da önem vermeliyiz. Alzheimer sadece bir unutkanlık değil, toplum olarak ele almamız gereken önemli bir sağlık sorunudur. Dünya Alzheimer Günü, bu hastalığa dair farkındalığımızı artırmak için bir fırsattır. Herkesin bu konuda bir farkındalığı olması gerekir. Unutkanlık belirtileri gösteren yakınlarımızı erken bir değerlendirme için nöroloji kliniklerine getirmeliyiz. Alzheimer hastalarının ve ailelerinin toplumdan anlayış ve desteğe ihtiyacı vardır. Onları anlamak, sabır göstermek ve günlük yaşamlarını kolaylaştırmak oldukça önemlidir. Ayrıca sağlıklı bir yaşam tarzı benimseyerek ve kronik hastalıklarımızı kontrol altına alarak kendi beyin sağlığımızı korumayı önemsemeliyiz. Bu alanda yapılan araştırmalara katılımı teşvik etmek de oldukça önemli olup gelecekteki tedaviler, bugün yapılan bilimsel çalışmalarla şekillenecektir. Hep birlikte daha bilinçli bir toplum oluşturarak, Alzheimer hastalarının ve yakınlarının yaşamlarını kolaylaştırabilir, yeni tedavi umutlarının gerçeğe dönüşmesine katkı sağlayabiliriz.
