Bilindiği üzere Kamu Hastaneler Birliği Kurum Başkanı Dr. Hasan Çağıl acil nöbetleri ile ilgili bir yazı yayınlamış, yazı medimagazinde haberleştirilerek 02 nisan 2013 tarihinde “Tıp diploması olan her hekim acilde görevlendirilebilir!” başlığı ile okuyucuya sunulmuştu (http://www.medimagazin.com.tr/ana-sayfa/guncel/tr-tip-diplomasi-olan-her-hekim-acil-sigortasi-yaptiracak-1-11-50585.html). Kurumun yayınladığı resmi yazıda; her branştan uzman hekimin acil serviste görevlendirilebileceği, görevlendirilen hekimlerin acil hastalara bakma hakkı ve sorumluluğu bulunduğu, hekimin vereceği sağlık hizmetinde açılacak davalarda ise tıbbi sorumluluk /malpraktis sigortasının geçerli olacağı bildirilmişti. Dr.Hasan Çağıl'ın hoşgörüsüne sığınarak, bu yazıda geçen “her hekimin acilde görevlendirilebileceği” ifadesinin hukuka aykırı olduğunu, “yapacağı her müdahalenin malpraktis sigortası kapsamında olacağı” ifadesinin ise son derece şüpheli olduğunu düşünüyorum. Medimagazin yönetiminden talebim, yazımın okuyucu köşesinde yayınlanmakla beraber, aşağıdaki iddialarımın Medimagazin yazarı tıp hukuku uzmanı Prof. Dr. Dr. h.c. Hakan HAKERİ'ye de danışılması, onun da bu konudaki değerli fikirlerini köşesinde yorumlamasıdır. Zira bir hukukçunun görüşü kurumun farklı politikalar üretmesi ile sonuçlanabilir.
Kurum başkanı Dr.Hasan Çağıl'ın yazısını ayrıntılı olarak incelemeden önce bazı konulara açıklık getirmek istiyorum. Kolay anlaşılır olması için soru cevap şeklinde ilerleyeceğim ve cevaplarımı mevzuata dayalı olarak delillendireceğim.
Soru: Bir branşın uzmanı başka bir branşın polikliniğinde görevlendirilebilir mi? Örnek: Bir hastane idaresi bir göz hastalıkları uzmanını bir kadın hastalıkları polikliniğinde görevlendirebilir mi?
Cevap:Hayır, görevlendiremez.
Soru: Bir branş uzmanı başka bir branşın “normal” hastalarına bakmak üzere onun polikliniğinde görevlendirilemiyorsa, başka branşın “acil” hastalarına bakmak üzere acil serviste görevlendirilebilir mi?
Cevap: Bir branş uzmanı acil serviste görevlendirilebilir ancak kendi branşı dışındaki hastalara bakmaya zorlanamaz. Bir branş uzmanı acil serviste görevlendirildiğinde, sadece kendi branşını ilgilendiren hastalara bakar, başka bir branşı ilgilendiren hasta geldiğinde, gerekiyorsa ilk yardımı yapıp ilgili uzmanı acile davet eder. Başka branşın hastasına bakmak, tanı koymak, tedavi etmek zorunda olmadığı gibi, baktığı anda yasal sorumluluk altına girer.
Uzman hekimlere acil nöbeti yazılmasını sağlayan hukuki dayanak Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 43. maddesinde “Tabip Nöbetleri” başlığı altındadüzenlenmiştir. Buna göre;
“C) Acil nöbetler: Uzman durumu müsait olan kurumlarda lüzum görülen branşlariçin normal nöbete ilave olarak ayrıca acil nöbeti konulabilir. Bu takdirde acil nöbetine iştirak edecek diğer sağlık ve yardımcı sağlık personelinin kimler olacağını ve bunların miktarını baştabip tesbit eder.Acil nöbeti tutanlar bir başka nöbete dahil edilmezler. Acil nöbeti tutan uzmanın talebi üzerine yapılacak çağrıya ilgili dal uzmanı ve diğer personel uymaya zorunludur.”
Altı çizili ifadeler dikkate alındığında uzman hekimin ancak kendi branşının hastalarına bakmak üzere acil serviste görevlendirilebileceği net olarak görülür. Diğer branşların hastaları ile ilgili yapması gereken ise öncelikle “ilk yardım”dır ve bunun hukuki dayanakları: Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Madde:3- “Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun gerekli bakımın sağlanmadığı acil vakalarda mücbir sebep olmadıkça, ilk yardımda bulunur.”
ve Hekimlik Meslek Etiği Kuralları 10'uncu maddesi: “Hekim, görevi ve uzmanlığı ne olursa olsun, gerekli tıbbi girişimlerin yapılmadığı acil durumlarda, ilk yardımda bulunur.” ibareleridir. İlk yardımı yaptıktan sonra ilgili branş uzmanını acile davet eder. Görüldüğü üzere iki maddede de “ilk yardım” ifadesi kullanılmıştır. Acil tıp hizmeti ile ilk yardım farklı şeylerdir. Hekim tıbbi bilgi ve tecrübesine güveniyorsa tabii ki başka branşın hastasına ilk yardım dışında da ayrıntılı olarak müdahale edebilir ancak bunu yapmaya zorunlu/vazifeli/sorumlu değildir.
Soru: Yukarıdaki maddede geçen “lüzum görülen branşlar” ifadesi her branşı içine alabilir mi?
Cevap: Hayır, alamaz. Mevzuatta bazı branşların acil hastaları bulunmadığı, bu branşların acilde nöbet tutmayıp idari nöbet tutacakları belirtilmiştir. Bu branş hekimlerine acil nöbeti yazılamaz. Bu branşların hangileri olduğu mevzuatta şu şekilde belirtilmiştir:
Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ, Madde 12/4: “Müstakil acil branş nöbetleri, öncelikle iç hastalıkları, genel cerrahi, kadın hastalıkları ve doğum, çocuk sağlığı ve hastalıkları, beyin cerrahi ile ortopedi ve travmatoloji, kardiyoloji, nöroloji, anestezi ve reanimasyon branşlarında düzenlenir. Bu branşlarla birlikte, ilave olarak, hasta yoğunluğuna göre uzman tabip sayısı yeterli olan klinisyen branşlarda müstakil acil branş nöbeti düzenlenebilir. Acil uzman tabip nöbeti gerektirmeyen fizik tedavi ve rehabilitasyon, cildiye gibi klinik branşlar ile biyokimya ve patoloji gibi diğer branşlardaki klinisyen olmayan uzman tabipler idari uzman tabip nöbetine dahil edilir.”
Görüldüğü üzere altı çizili ifade “branş nöbeti”ni düzenleyen maddenin içinde geçmekle birlikte “acil uzman tabip nöbeti gerektirmeyen” ibaresi ile bir önceki maddeye, acil tabip nöbetlerine atıf yapmaktadır. Takdir edilir ki patoloji, biyokimya, cildiye, fizik tedavi gibi branşların acilde nöbet tutmak üzere “ lüzum görülen branşlar” olamayacakları sadece hukuken değil mantıken de aşikar bir husustur.
Soru: Acil servislerde pratisyen tabipler görev yaptığına göre, tıp diploması bulunan her uzman hekim de acilde çalışabilir ve her hastaya da bakabilir?
Cevap: Pratisyen hekimler acil servislerde hiçbir şekilde kendi başlarına acil hastaya bakamazlar, inisiyatif alamazlar. Dolayısıyla “her uzman özünde bir pratisyen hekimdir, öyleyse acilde nöbet tutabilir” çıkarımı yanlıştır. Bu hususu belirleyen mevzuat: Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ12. maddesidir: “Madde 12 – (1) Acil servis hizmetlerinin, yeterli sayıda uzman tabip bulunması hâlinde uzman düzeyinde, sayının yetersiz olması durumunda bir uzman tabibin denetim ve sorumluluğundatabip tarafından verilmesi esastır.”
Görüldüğü üzere sorumluluk her zaman bir uzman hekimde bulunmak zorundadır. Uzman ise kendi branş hastasından sorumludur. Başka branşın hastasına önce ilk yardım yapacak, sonra ilgili uzmanı davet edecektir.
Ayrıca pratisyen hekim olmak da acil serviste çalışmaya yeterli değildir, acilde görev yapacak tabip acil konusunda tecrübeli ve özel eğitimden geçmiş olmalıdır: Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği’nin 15. maddesinde de;
“Hizmetler;uzman tabip sorumluluğunda,acil sağlık hizmetlerikonusunda eğitim görmüş, tecrübeli ve yeter sayıda tabibin, hemşirenin ve diğer personelin de katılımı ile bir bütün olarak yürütülecek şekilde organize edilir.Bütün görevlilerin acil servis birimindeki görev, yetki ve sorumlulukları yazılı olarak hazırlanır ve acil serviste görülebilecek bir yere asılır.
Bu birimlerde görevlendirilecek personel; hizmetin hedefleri, çalışma standartları, görevleri, yetkileri ve sorumlulukları konusunda hizmet öncesi resmi bir eğitim programınaalınır, hizmet sırasında sürekli izlenir ve sonuçlar periyodik olarak değerlendirilir.”
düzenlemesi yer almaktadır.
Branş hekiminin hakkında eğitim sahibi olduğu acil hastalıklar sadece ve sadece kendi branşının acil hastalıklarıdır. “Tıp fakültesi diploması olan herkes her acil hastaya bakabilir” düşüncesi mevzuata aykırıdır.
Soru: Pratisyen hekim sayısının yetersiz olduğu durumlarda acil tıp uzmanlarının iş yükünü azaltmak için diğer branş hekimlerine acil kapı nöbeti yazılabilir mi?
Cevap: Hayır, yazılamaz. Yeter sayıda Acil Tıp uzmanının bulunduğu Acil servislerde hastayı aslen bu uzmanların görmesi zorunludur: Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ'de;
MADDE 11 – (1) Acil servislerde var ise acil tıp uzmanı, bulunmaması hâlinde baştabibin görevlendireceği bir baştabip yardımcısı veya bir uzman tabip ya da bir tabip acil servis sorumlu tabibi olarak görev yapar. Yeterli sayıda acil tıp uzmanı bulunan sağlık tesislerinde acil servise başvuran vakaların, bu uzmanların denetim ve sorumluluğunda değerlendirilmesi gerekir.Sağlık tesisinde tek acil tıp uzmanının bulunması hâlinde bu değerlendirme mesai saatleri ile sınırlıdır. Acil serviste Ek-1’de gösterilen uzman tabip, tabip ve hemşire asgari standardına ilave olarak hizmetin yoğunluğu ve vakaların niteliğine göre acil servisin bu Tebliğ uyarınca belirlenen seviyesinin gerektirdiği, acil sağlık hizmetleri ihtiyacını karşılayacak nitelik ve nicelikte sağlık ve diğer personel planlaması yapılır.” şeklinde ifade edilmiştir.
“Acil kapı nöbeti” ifadesi mevzuatta Triyaj olarak geçmektedir, Triyajı yapacak görevliler arasında “Uzman tabip” yoktur:
Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ, Madde 8/(3):“Acil serviste ilk kayıt, güvenlik ve triyaj uygulaması için yeterli alan ayrılır. Triyaj uygulaması tabip veya acil tıp teknisyeni, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve benzeri nitelikteki sağlık personeli tarafından yapılır.Acil bakım ve triyaj uygulamasına ilişkin verilmesi gereken eğitimler, eğitimlerin müfredatı ve süresi ile eğitim verilecek merkezler Yükseköğretim Kurulu Başkanlığının ve ilgili diğer kurumların da görüşü alınarak Bakanlıkça belirlenir.”
Acil tıp uzmanlarının yeter sayıda bulunduğu acillerde(yeter sayı 5'tir); diğer uzman hekimler kendi branş hastalarına bakmak, ve icapçı uzmanları acile davet etmek konularında acil tıp uzmanına yardım amaçlı acil nöbeti tutabilir. Yoksa; acil tıp uzmanının nöbet tuttuğu bir acilde göğsü ağrıyan hastayı öncelikli olarak KBB uzmanı göremez.
Kurum başkanı Dr.Hasan Çağıl'ın yayınladığı bildiride;
“1219 sayılı Kanun’un 1 inci maddesinde Türkiye Cumhuriyeti dahilinde tababet icrası ve herhangi bir surette hasta tedavisi için Tıp Fakültesi diplomasına sahip olmak şartı getirilmiş, yine 8 inci maddesinde genel tababet icrası kapsamındaki hastalıkların tedavisinin tüm hekimler tarafından gerçekleştirilebileceği, ancak herhangi bir uzmanlık dalında meslek icrası için uzmanlık vesikasına sahip olunması gerektiği belirtilmiştir.” denilmektedir.
Bahsi geçen mevzuat şöyledir;
1219 sayılı Kanun (Tababet Ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun):
“MADDE 1-Türkiye Cumhuriyeti dahilinde tababet icra ve herhangi surette olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye Darülfünunun Tıp Fakültesinden diploma sahibi olmak şarttır.
MADDE 8-Türkiye'de hekimlik yapmak için bu yasada gösterilen nitelikleri haiz olanların genel olarak hastalıkları tedavi hakkı vardır.Ancak herhangi bir tıp dalında uzman olmak ve o unvanı ilan etmek isteyen hekimin Türkiye Tıp Fakültesinden veya Sağlık Bakanlığı'nca kabul ve ilan edilecek kuruluşlardan verilmiş veyahut yabancı ülkelerin tanınmış bir hastane veya laboratuvarından verilip Türkiye Tıp Fakültesince onaylanmış bir uzmanlık belgesi olmalıdır.”
Acil hastalıklar çok hızlı karar vermeyi gerektiren, tecrübe ve özel eğitim isteyen hastalıklardır, “genel hastalık”, “genel tababet” kavramları ile acil hastalıkların uzaktan yakından ilgisi yoktur. Acil Tıp bir uzmanlık dalıdır, ayrıca mevzuatta net olarak belirtildiği üzere acil tıp uzmanı dışında acilde görev yapacak her seviyeden personel özel eğitime tabi tutulmak zorundadır. 1219 sayılı kanunda bahsedilen “genel hastalıklara her hekimin tedavi verebileceği ” ifadesi, acil hastalıkların tedavisi için geçerli değildir, herhangi savcı yada hakimin bu yorumu kabul etmeyeceği açıktır.
Dr. Hasan Çağıl'ın bildirisinde devamen: “Ve keza Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 3’üncü maddesi ile hekime, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun acil hallerde hastaya müdahale ve yardımda bulunma mükellefiyeti getirilmiş, Hekimlik Meslek Etiği Kurallarının 10 uncu maddesinde de “Hekim, görevi ve uzmanlığı ne olursa olsun, gerekli tıbbi girişimlerin yapılmadığı acil durumlarda, ilk yardımda bulunur.” denilmiştir. Görüldüğü üzere, genel tababet kapsamında hekimlik mesleğinin icrası için Tıp Fakültesi diplomasına sahip olmak yeterli olup, uzman hekimler de acil hallerde genel tababet çerçevesinde her türlü tıbbi işlemi gerçekleştirme vazife ve yetkisini hâiz bulunmaktadır” denilmektedir. Bahsedilen mevzuat maddelerine bakarsak:
Tıbbi deontoloji nizamnamesi, Madde:3- “Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun gerekli bakımın sağlanmadığı acil vakalarda mücbir sebep olmadıkça, ilk yardımda bulunur.”
ve Hekimlik meslek etiği kuralları 10'uncu maddesi: “Hekim, görevi ve uzmanlığı ne olursa olsun, gerekli tıbbi girişimlerin yapılmadığı acil durumlarda, ilk yardımda bulunur.”denilmektedir. Görüldüğü üzere her iki maddede de “ilk yardım” ifadesi geçmektedir. Bu ifadeden yola çıkılarak “ genel tababet çerçevesinde her türlü tıbbi işlemi gerçekleştirme vazife ve yetkisini hâiz bulunmaktadır” gibi bir yorum çıkarılamaz. Çünkü ilk yardım, sağlık personeli olmayan herhangi kişinin de eğitim sonrası yapabileceği girişimdir. Örnek olarak sürücü belgesi almış her birey ilk yardım eğitiminden geçmiştir. Burada fark, doktorun ilk yardım yapmaya zorunlu olmasıdır, daha fazlası değil.
Kurum Başkanı'nın yazısının son paragrafı şöyledir: “Bu durumda tıp doktoru unvanını haiz olan her tabip mekan, branş ve zaman sınırlaması olmaksızın acil olan her hastaya genel tababet kaideleri çerçevesinde müdahale etmek yetki ve sorumluluğunda olduğundan, acil servislerde tutulan bu nöbetlerin bütün hekimler için “mesleki faaliyet” kapsamında olduğu ve dolayısıyla acil servislerinde genel tababet icrası kapsamında gerçekleştirilen tedaviler esnasında tıbbi hizmet kusuru meydana gelmesi halinde oluşan zararın da sigorta teminatı kapsamında yer alacağı hususunda tereddüt edilmemelidir.”
Sigorta şirketini bağlayan tek yasal metin hekimle yaptığı “bireysel” sözleşmedir. Bu sözleşme öncelikle kendi branşı ile ilgili hastalıklara karşı yapılmış, ödeyeceği prim de branşının risk katsayısına göre belirlenmiştir. Bir branş uzmanı acil serviste başka branşın hastasına tabii ki “ilk yardım” yapmalıdır ve sigorta bunu “mesleki faaliyet” kapsamında karşılamak zorundadır ancak “her türlü tıbbi müdahale” den doğacak sorumluluk, “genel tababet” kavramının muğlaklığı dolayısı ile karşılanmayabilir. Kendi branşınızla ilgili durumlarda bile ödeme yapmamak için her türlü taklayı atacak olan sigorta şirketleri hele de böyle muğlak bir zeminde ödeme yapmamanın yolunu arayacaktır.
Hepsinden önemlisi maddi sorumluluk sigortasının cezai sorumluluğu engellemeyeceği gerçeğidir. Tıbbi hata yapan hekim hapis cezası alırsa yatmak zorunda kalacaktır. Bu yüzden acil servise başvuran hastaların hangilerinin “genel tababet” kapsamına gireceği çok önemlidir.
Mevzuatın yanında malpraktis ile ilgili hakikatlere de bakmak gerekir. Acil serviste bir hastaya müdahale edip etmemekten daha önemlisi hastadaki önemli bir tanıyı atlama problemidir. Bir vakada yapılan müdahale malpraktis sayılırken bir başka vakada müdahale etmemek malpraktis olacaktır. Sırtı ağrıyan bir hastanın aort anevrizması, karnı ağrıyan bir hastanın miyokard infarktüsü, kulağı ağrıyan bir hastanın parafaringeal absesi, başı ağrıyan bir hastanın menenjiti tecrübesiz ellerde kolaylıkla atlanabilir. Tam da bu yüzden mevzuatta acilde çalışacak personelin özellikleri “acil konusunda eğitim almış, tecrübeli ve yeter sayıda” ibaresi ile ifade edilmiş, “acil hastanın öncelikli olarak acil tıp uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerektiği” belirtilmiştir. Günümüzde yüzbin nüfuslu küçük il merkezlerinde bile acil servise günde 700-800 hasta başvurduğu gözönüne alınırsa, bu kadar çok sayıda hastada tecrübeli acil tıp uzmanlarının bile çok zorlanacağı açıktır. Böyle bir ortamda, acile gelen hastaları göz, kbb, üroloji, ortopedi gibi meslek hayatı boyunca sadece kendi branşından hastalara bakmış uzmanlara muayene ettirmek ne kadar doğrudur?
Sonuç olarak, kanaatimce; patoloji, biyokimya, cildiye, fizik tedavi gibi acil hastası olmayan branşlara acil nöbeti yazılması mevzuata aykırıdır. Kbb, göz, üroloji, ortopedi gibi klinik branşlara acil nöbeti yazılabilir ancak kendi branşları dışındaki hastalara ilk yardım dışında müdahale, tanı ve tedavi yapmaya zorlanamaz. Malpraktis sigortasının acilde yapılacak “her türlü girişime” kefil olacağı ise şüphelidir.
Dr.Altuğ Özağaç
