Türkiye önümüzdeki yıllarda çalışanlara sabit maaş artı performans maaş sistemini, hastanelere de global bütçe ve Teşhisle İlgili Gruplar (TİG)’ın beraber kullanıldığı bir sistemi uygulamaya hazırlanırken, sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri masaya yatırıldı.
Sağlık Ekonomisi ve Politikası Derneği (SEPD), “Sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri” konulu panel düzenledi. Ankara Rixos Otel’de yapılan panelde, yeni ödeme sisteminin avantaj ve dezavantajları Sağlık Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), üniversite ve özel hastane temsilcilerinin katılımıyla tartışıldı.
Bakanlık temsilcileri, önümüzdeki yıllarda üniversite ve özel hastanelerle ilaç sektörünün de global bütçe tekniği içinde değerlendirilmesi gerektiğini ifade ederken, üniversite hastanesi temsilcisi global bütçeye geçilmesi gerektiğini, özel sektör temsilcisi ise global bütçenin kendilerine uymayacağını dile getirdi. İlaç sektörü ise Türkiye’ye özgü koşullar içinde bir değerlendirme modeli olması gerektiğini belirtti.
Mükemmel model yok
SEPD Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. Mehtap Tatar, ödeme yöntemlerinin sağlık sektörü içinde sıcak ve önemli bir konu olduğunu belirtti.
Prof. Dr. Tatar, yaptığı sunumda SGK’nın ödeme kararlarında çok önemli bir kurum haline geldiğini ifade etti. Dünyada uygulanan ödeme yöntemlerinin 2003’te sağlıkta dönüşüm reformundan sonra Türkiye’ye hızla adapte edildiğini kaydeden Prof. Dr. Tatar, şunları dile getirdi:
“Türkiye’de de farklı hizmetler için farklı ödeme yöntemleri benimsenmiş durumda. Çünkü hizmetin niteliği, hizmetin nasıl ödeneceğinin de belirleyicisi. Birinci basamak ödeme yöntemi ikinci basamakta uygun olmayabilir.”
Sonuca dayalı finansman önemli
Sağlık Bakanlığı Danışmanı Dr. Mehmet Demir, “Türkiye’de Hastanelere Ödeme Yöntemleri” başlıklı bir sunum yaptı. Demir, aile hekimliğine geçiş süreci yaşanırken sağlık hizmetlerinin büyük çoğunluğunun hastanelerden karşılandığını belirtti.
Demir, 2010’da Türkiye’deki toplam kamu sağlık harcamalarının 48 milyar TL olarak gerçekleştiğini bildirdi. Bunun yüzde 50’sinin hastane harcamalarını, yüzde 32’sinin ilaç harcamalarını, yüzde 20’sinin Sağlık Bakanlığı bütçesini oluşturduğunu açıklayan Demir, tedavi harcamalarının yüzde 60’ını Sağlık Bakanlığı hastanelerinin, yüzde 25’ini özel hastanelerin ve yüzde 18’inide üniversite hastanelerinin paylaştığını ifade etti.
Türkiye’de hastane ödeme yöntemlerinde tarihsel sürece değinen Demir, Sağlık Bakanlığı kamu hastanelerinin 2006 itibariyle global bütçeden finanse edilmeye başlandığını hatırlattı.
Demir, DRG-TİG sistemine geçiş olduğunu belirterek, “Sonuca dayalı finansman sistemi önemli. Hedef olarak kendimize bunu koyduk. Hacim ve kalite şartlarını global bütçeyle kullanırken TİG sistemine geçildi ve en azından deneysel olarak sonuca dayalı finansmanı gündemimize aldık” diye konuştu.
TİG ve global bütçe
Hastane ödemeleri konusunda iki konunun gündemlerinde olduğunu söyleyen Demir, birincisinin DRG olarak ifade edilen TİG sistemi ve ikincisinin global bütçe olduğunu ifade etti.
Demir, TİG sisteminin Türkiye’deki hastanelerin yapısı itibariyle farklı algıladıklarını kaydederek, yatan hastalar için TİG ayaktan hastalar için branş bazlı ayaktan gruplama sistemi ve işlem bazlı ayaktan gruplama şeklinde değerlendirdiklerini anlattı.
Demir, global bütçenin ise ileriye yönelik bir mali yıl için harcama sınırını ifade ettiğini söyledi. Demir, global bütçenin etkili olması için hizmeti sunan, alan ve yararlanan açısından davranış ve yanıtları değiştirecek şekilde bir dizaynın gerekli olduğuna inandığını açıkladı.
Hastaneler gidere odaklandı
Dr. Mehmet Demir, Sağlık Bakanlığının geri ödeme kuruluşlarından aldığı global bütçeyi yıl içinde hizmetin hacmi, kalitesi, hastanenin rolleri, performansı, hastanelerin vaka dağılımı gibi kriterleri dikkate alarak hastanelere dağıttığını anlattı.
Demir, son birkaç yıldır Türkiye’deki global bütçe uygulamasının Sağlık Bakanlığı hastanelerinde önemli davranış değişikliği meydana getirdiğine dikkat çekti. Hastanelerin bu sistemden sonra gidere daha çok odaklanmaya başladıklarını ifade eden Demir, şunları söyledi:
“Eskiden gelirler takip edilirdi. Artık bu değişti. Hastanelerde bir verimlilik artışı görüldü. Hastaneler mal ve hizmet alımında bir araya gelemiyorlardı, artık bir araya gelmeye başladılar, borçluluklarını daha iyi takip eder hale geldiler. Sonuçta Sağlık Bakanlığı hastanelerinin bir davranış değişikliğine girdiğini, giderlere odaklandığını gördük. Rakamlar da bize onu gösteriyor. Sağlık hizmetlerinde Bakanlık hastanelerindeki talep ve hizmet artmasına rağmen o bütçe içinde kalabilmişlerdir. Bu da bu yöntemden istediğimiz sonuçtur, diyebiliriz.”
Global bütçe yaygınlaştırılacak
Demir, uyguladıkları global bütçenin katı olmaması gerektiğini belirterek, empoze edilen esnek bir bütçe olduğunu, yıl içinde hasta artışı gibi sebeplerle revize edildiğini ifade etti.
Sağlık Bakanlığı için uygulanan global bütçenin ileride diğer sektörler için de uygulanmasının kaçınılmaz olduğunu söyleyen Demir, önümüzdeki yıllarda benzer şekilde, hem üniversite hem özel hastanelerin başka bir metot ile ilaç sektörünün de global bütçe tekniği içinde değerlendirilmesi gerektiğini ifade etti.
Haziran’da tamamen TİG’e göre ödeme
Demir, ocak ayında Sağlık Bakanlığının 550 hastaneye TİG’e göre ödeme yaptığını ve basamaklı geçiş yöntemi kullandıklarını belirtti. Ocak ayında hastanelere yüzde 90 eski SUT sistemine göre yüzde 10 oranında da TİG’e göre ödeme yaptıklarını ifade eden Demir, haziran ayında yüzde 100 TİG’e göre ödeme yapacaklarını kaydetti.
Demir, TİG sistemini kodlayan klinik kodlayıcıların sistemin en önemli ayağını teşkil ettiğini belirterek, geçen yılın onların eğitimiyle geçtiğini ifade etti. Demir, ilk defa bu kadar kolay ve net analiz edebilen, hastanelerin ne yaptığını değerlendiren etkin veriyi görmeye başladıklarını dile getirdi.
Üniversite hastanelerinde TİG
Sisteme geçişin Bakanlık ayağının kolay gerçekleştiğini belirten Demir, sektörün diğer kısmının da hızlı şekilde TİG”e geçmesi gerektiğini ifade etti. Üniversitelere büyük bir kaynak aktarıldığını kaydeden Demir, üniversitelerin TİG konusunda bazı çalışmalar yapacaklarını anlattı. Demir, bu çalışmaların gerçekleşmesi halinde üniversitelerin yılın son yarısından itibaren sisteme veri göndermeye başlayacaklarını söyledi.
Demir, özel sektör açısından da SUT’a göre tespit edilen hizmet dilim endeksinin TİG’e göre tespit edilmesini önerdiklerini belirtti. Demir, yılın son çeyreğinde tüm sektörler özel, üniversite, kamu ve Sağlık Bakanlığı aynı sisteme veri gönderebilirse 2012’de tüm sektörün hastane ödeme modeli olarak TİG’i kullanacağını ve bunun çok önemli olduğunu vurguladı.
İyi bir metodoloji
Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı TİG’den Sorumlu Şube Müdürü Dr. Ümit Başara yaptığı sunumda, TİG’in geri ödemelerde kullanmak için iyi bir metodoloji olduğunu belirtti. Karşılaştırma yapabildiklerini, benzer hastanelerin ne üretip üretemediğini tespit edebildiklerini kaydeden Başara, ihale politikalarını da ona göre gerçekleştirebileceklerini dile getirdi. Başara ayrıca, hastanelerin uzman bir maliyetlendiriciye ihtiyacı olduğunu da vurguladı.
Soldan sağa: Alp Sevindik, Dr. Ali Edizer, Prof. Dr. Mehtap Tatar, Turgut Tokgöz, Dr. Saim Kerman
Gerçekçi gelir tahmini sağlıyor
Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Genel Direktör Yardımcısı Prof. Dr. Mustafa Özmen yaptığı sunumda, SGK ile global bütçe görüşmeleri yaptıklarını belirterek, üniversite hastanelerinin bunu istediğini söyledi.
Prof. Dr. Özmen, global bütçenin gerçekçi gelir tahmini sağladığını ve üniversite hastanelerinin kendi içine dönerek birimlerinin harcamaları konusunda da gerçekçi yaklaşabileceklerini dile getirdi.
Gelirde dalgalanmaların minimize olabileceğini ifade eden Prof. Dr. Özmen, kesintilerin global bütçe içinde devam etmesi halinde bunun ciddi bir sorun olacağını kaydetti.
Prof. Dr. Özmen, üniversite hastaneleri olarak global bütçe yönteminin uygulanması gerektiğini, ancak yapısının, kurallarının uygun olarak belirlenmesi gerektiğini vurguladı. Performans sisteminin de kişilerin davranışlarını değiştirecek şekilde olması gerektiğinin altını çizen Prof. Dr. Özmen, kendilerinin ayarlayabileceği geneli belli bir performans sistemi olması gerektiğini, ancak kuralları son derece katı bir performans sistemiyle yol almak zorunda kaldıklarını dile getirdi.
Prof. Dr. Özmen, sorunu aile hekiminde çözülecek bir hastanın üniversite hastanesine gitmesinin bu ülkeye kaynak kaybettirdiğine dikkat çekerek, TİG’in bütün geri ödeme sistemi içinde bir an önce uygulanması gerektiğini vurguladı.
Eğitim ve AR-GE bütçesini ayırın
Üniversite hastanesinin fonksiyonunun eğitim ve araştırma geliştirme (AR-GE) olduğunun altını çizen Prof. Dr. Özmen, eğitim ve araştırma bütçesinin SGK’dan gelmesinin doğru bir model olmadığını söyledi.
Prof. Dr. Özmen, eğitim ve araştırma bütçesinin ayrı bütçeden karşılanması gerektiğini ifade ederek, şunları dile getirdi:
“Hastane içinde eğitim verme nedeniyle sağlık hizmeti sunumu sırasında çıkan ekstra bir maliyet var. Yüzde 30-35’lik bir bütçe ihtiyacı çıkıyor. Normalde eğitim ve araştırma bütçesinin başka kaynaktan gelmesi lazım. SGK’nın bununla uğraşmaması lazım. Bu doğru bir model değil, hesabı kitabı da çarpıtıyor, bunların ayrı bütçelerden olması lazım.”
Prof. Dr. Özmen, misyonuyla güncel arasında var olmaya çalışan üniversite hastanelerinin temel fonksiyonlarını yapması gerektiğini dile getirdi.
Özel sektör: “Global bütçe bize uymaz”
Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği Genel Başkanı Dr. Reşat Bahat yaptığı sunumda, 496 özel hastane, bin 950 kurum, 21 bin doktor, 19 bin 500 uzman, 28 bin yatak, 200 bine yakın sağlık çalışanıyla hizmet verdiklerini belirtti.
SGK’ya sunulan sağlık hizmetlerinin yüzde 32-35 arasındaki kısmını özel sağlık sektörü olarak karşıladıklarını ifade eden Bahat, global bütçenin özel sektöre ve üniversitelere uymayacağını söyledi.
“Özel sektör birbirine girer”
TİG’e karşı çıkmanın mümkün olmadığını kaydeden Bahat, “Sahiplikleri aynı olmayan kurumların global bütçeyle idare edilmelerine imkân yok. Özel sektör global bütçeyle beraber birbirine girer” diye konuştu.
Bahat, anahtarın siyasetin elinde olduğunu vurgulayarak, şöyle konuştu:
“Bize 5.4 milyar tahmini bütçe ayrıldı. 5.3 milyar ile rakamı tutturduk, nedir bunun sırrı? Çünkü 2 TL’lik katılım bedelini 15 TL’ye çıkardılar. Konu çözüldü yetmiyor mu? 17 TL’ye çıkarırlar, yeter ki siyaset buna hükmetsin, bir şekilde ayarlar.”
Bahat, global bütçede müzakerenin önemli olduğunu, ancak hizmetin yüzde 35’ini üreten özel sektörün müzakere sürecinde hiçbir masada olmadığını belirtti. Beş yıldır hiç artmayan SUT fiyatıyla çalıştıklarını, 3 yıldır tek doktor alamadıklarını, tek branş ilave edemediklerine dikkat çeken Bahat, şunları söyledi:
“Eli kolu bağlanmış özel sektörün. Yüzde 30’dan yüzde 70’e kadar fark alın dediler, bununla geçinin, ancak hizmetlerin yüzde 50’sinden zaten fark alamıyoruz. Hastaneler gereksiz sınıflandırılmış, yüzde 30’la da 70’le de olmuyor, çünkü fiyatlar gerçekçi değil. Hangi ödeme model olursa olsun, para doğru işe verilsin. Devlet hastanesi, üniversite batmaz, zarar eder, ama biz batarız. Batmamak için ya bu parayı devlet verecek ya da vatandaş cepten verecek.”
Global bütçeyle 15 aylık ödeme yapılacak
SGK Sağlık Hizmetleri Daire Başkanı Dr. Ufuk Akdıkan ise, personel sıkıntısı nedeni ile ekibin yeterli olmamasından dolayı faturaları zamanında inceleyemediklerini belirtti. On dört ay önceden üniversite hastanelerine ödeme yaptıklarından, yersiz ödeme olduğundan faizini de aldıklarını söyleyen Akdıkan, avans ödeme yönteminde faiz olduğunu belirtti. Akdıkan, yeni bütçede böyle olmayacağını vurgulayarak, üniversitelerin tahakkuklarını 60 günü beklemeden ödeyeceklerini dile getirdi.
Akdıkan, global bütçeyle 15 aylık ödeme yapacaklarını kaydetti. Özel hastanelerle ilgili taslak çalışmalar yaptıklarını da belirten Akdıkan, “Yeni sözleşmede hastanelerde alınan ilave ücretlerin bize bildirilmesini istiyoruz” dedi. Akdıkan, bu fiyatları bir sonraki seneye fiyatlar revize edilirken kullanacaklarını da ekledi.
İlaç pazarında Türkiye önemli
SEPD ikinci oturumunda Türkiye’de ilaç ödemesi konusunda bir sunum yapan Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Bülent Gümüşel, Türkiye’nin dünya ilaç pazarındaki rolünün gün geçtikçe arttığını belirtti.
Prof. Dr. Gümüşel, Türkiye’nin 2004’te dünya pazarında bulunduğu noktadan Sağlıkta Dönüşüm Projesi’yle birlikte iki sıra birden yükseldiğini kaydetti.
Kişi başına 144 dolar ilaca harcıyoruz
Prof. Dr. Gümüşel, Türkiye’de kişi başına ilaç harcamasının ortalama 144 dolar civarında olduğunu, OECD ortalamasının ise 465 dolar civarında olduğunu açıkladı.
Kamu sağlık harcamalarında yaklaşık 47 milyar TL’ye gelindiğini belirten Prof. Dr. Gümüşel, ilaç tedavi masraflarını kendi karşılayanların yüzdesinde genel sağlık sigortasının devreye girmesiyle cepten ödemelerin yüzde 15’lere düştüğünün gözlendiğini anlattı.
Prof. Dr. Gümüşel, sağlıkta ilaç harcamalarının yıllar içindeki gelişimine bakıldığında, SGK tarafından ödenen ilaç ve sağlık harcamalarının 2001’den itibaren 4.5 milyar TL’den 28.8 milyar TL’ye çıktığını bildirdi.
Gümüşel, gayrisafi yurtiçi hasıla oranlarında sağlık harcamalarının 2000’li yıllardan itibaren oranın önce yüzde 4.9’dan 5.7’ye ve bugün 6.5 düzeyine yükseldiğini söyledi. Kişi başı toplam sağlık harcamalarında OECD ülkeleri içinde Türkiye’nin 767 dolarlık bir harcamayla en düşük miktara sahip ülkeler içinde olduğunu kaydeden Prof. Dr. Gümüşel, bu oranın OECD ülkelerinde ortalama 3060 dolar olduğunu belirtti.
Toplam ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları içinde yüzde 25’lik bir orana sahip olduğunu söyleyen Prof. Dr. Gümüşel, bu oranın OECD ortalamasından düşük olduğunu kaydetti.
Sağlık kalitesi harcama oranında artmıyor
Prof. Dr. Gümüşel, sağlık harcamalarındaki artıştan çok, sağlığa harcanılan paranın kaliteyi nasıl etkilediğinin önemli olduğunu vurguladı. ABD’nin sağlık harcamalarına en fazla yatırım yapan ülke olmasına rağmen en kötü sağlığın olduğu ülke olduğunun altını çizdi.
Türkiye’de sağlık harcamalarına belli bir pay harcandığını ancak sağlık kalitesinde ivmenin daha yavaş kazanıldığını belirten Prof. Dr. Gümüşel, İspanya, İtalya, Kanada, Avustralya gibi ülkelerin sağlık harcamalarına verdiğinden daha fazlasını alabilecek ülkeler olduğunu söyledi.
İlacın yüzde 80’i kamu kaynaklarından
2007’de sağlık harcamalarının yüzde 67.8’inin kamu kaynaklarından sağlandığını ifade eden Prof. Dr. Gümüşel, OECD ülkelerinde bu oranın yüzde 72.8 olduğunu dile getirdi. Prof. Dr. Gümüşel, kamu kaynaklarının ilaçta kullanımına bakıldığında ise bu oranın yüzde 80 olduğunu kaydetti.
Son 9 yılda tedavi harcamalarının 10 kat arttığına dikkat çeken Prof. Dr. Gümüşel, ilaç harcamalarının ise bunun yarısı kadar arttığını söyledi.
Eczacılık ve ilaç sektöründe sıkıntı
Gümüşel, ilaçta geri ödeme sistemlerinin sektöre zarar verme noktasına geldiğini, global bütçe uygulamasının Türkiye’de eczacılık ve ilaç sektöründe büyük sıkıntı yarattığını söyledi. Türkiye’nin bugün Avrupa’da en ucuz ilaç fiyatlarına sahip ülke olduğunu vurgulayan Prof. Dr. Gümüşel, şunları kaydetti:
“Global bütçe, bu sene bu kadar aştık, şu kadar para verin noktasına gelirse kimse ilacını bu ülkeye getirmeyecektir, bunun sağlık sistemine getireceği zararları düşünmemiz lazım.
Kamu kurum iskontolarının eczaneler üzerinden değil doğrudan SGK’ya aktarılmasıyla ilgili bir dönemin geldiğini düşünüyorum.”
