Önce olumlu tespitlerimizi söyleyelim. Performans uygulamaları sonrasında sağlık kurumları, sağlık çalışanları olarak gelir/gider hesabı yapmaya başladık, maliyet/etkinlik kavramına alıştık, cihaz, ilaç, malzeme, personel, tetkik taleplerimizi daha optimal hale getirebildik. Artık hastalarımız, hastaneye yatış, ameliyat sırası, BT/US randevusu, patoloji sonuçlarını almak için eskisi gibi günlerce, haftalarca beklemek zorunda kalmıyor. Hekimler tüm zamanlarını kurumuna ayırabiliyor, muayenehane/hastane bölünmüşlüğü/ikilemi/çatışması ortadan kalktı. Hastaları muayenehaneye yönlendirme gibi suiistimaller kalmadı. Aynı bölümde çalışan çalışmayan (ameliyat yapan/yapmayan, hasta bakan/bakmayan) hekimlerin eşit gelir elde etme haksızlığı ortadan kalktı. Hekimler ve diğer sağlık çalışanları daha fazla çalışmaya motive oldular.
Ancak performans uygulamalarının mevcut şeklinden kaynaklanan ciddi sorunlar yaşıyoruz. Bunların daha fazla gecikmeden mutlaka dikkate alınması ve çözülmesi gerekiyor. Bu sürece katkıda bulunmak için gözlemlediğim bazı sorunları ve çözüm önerilerimi paylaşıyorum.
Performansa dayalı ek ödemenin, hekimin kazancının büyük çoğunluğunu oluşturması, performans puanlarını olması gerekenden daha önemli hale getirmiştir. Bunun sonucunda hekimler ve diğer sağlık çalışanları, daha fazla puan/gelir elde edebilmek için aşırı iş yükü altına girmektedir. Sağlık çalışanları, yıllık izin, tatil, sağlık raporu gibi özlük haklarını kullanmaktan imtina etmektedirler. Gerçekte karşılığı olmayan sanal işlemlere rastlanmaktadır. Yapılan işlemlerin abartılmakta, sayıları hayali olarak artırılmaktadır. Tıbbi işlemlerle ilgili endikasyonlar genişletilmekte ve hastalara gereksiz işlemler yapılmaktadır. Hekimlik uygulamalarında puan odaklı/para odaklı bir bakış açısının hakim olmasına neden olmuştur. Puanı olmayan, az olan işlemlerin önemsenmemesine, ihmaline yol açmıştır. Puanlama öz bildirime dayandığı için, sistem, bu tür illegal ve ahlaksız işleri yapanlara, yapmayanların aleyhine avantaj sağlamaktadır. Bu sorunların düzeltilebilmesi için ek ödeme, hekimin toplam gelirinin %30’u civarında olmalıdır. Ek ödeme, verimlilik ve etkinliği artırmak üzere gerekli motivasyonu sağlayacak; ancak çalışma barışını, meslek etiğini bozmayacak sınırlar içerisinde kalmalıdır. Hekimlerimize, aldıkları uzun ve zorlu eğitim, üstlendikleri iş yükü, mesleki zorluk ve riskler, hekimlik mesleğinin onuru dikkate alınarak, mesleki kıdemlerine uygun, emeklilik maaşlarına yansıyacak şekilde sabit bir gelir teminatı verilmelidir. Sabit ücret, öğretim üyelerimizin “muayenehane ve özel hasta gelirlerinin” kesilmesinden kaynaklanan kaybı karşılayacak düzeyde olmalıdır.
Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan, SB’nın hastaneleri yanında üniversite hastanelerinde de ek ödemelerde esas alınan Girişimsel İşlem Listesindeki performans puanlarının doğru, adil olmamasından dolayı: hekimler arasında aşırı bir rekabet başlamıştır, iş barışı bozulmuştur, dayanışma, işbirliği, ekip anlayışı yitirilmiştir. Puanlama, performans mantığına aykırıdır. Çünkü, bazı uzmanlık alanlarında kişiler hiçbir ekstra çaba göstermeden tavan ek ödeme oranlarına erişmekte ve bundan dolayı performansı artırmak mümkün olamamaktadır. Aksine bazı branşlarda ise, kişiler ne yaparlarsa yapsınlar asla makul ve tatmin edici bir ödeme oranına ulaşamamakta ve bundan dolayı yılgınlığa kapılıp, “olmaz olsun” deyip, performansı artırmak üzere çaba sarf etmeyi bırakmaktadırlar. Bir kişinin sabahtan akşama kadar hiç durmadan elinden gelen çabayı gösterdiği halde; kendisine göre çok daha az çalışmayla günü geçiren bir başka uzmanlık alanındaki meslektaşının aldığı ek ödemenin ¼’ünü alabilmesi, adalete ve hakkaniyete uygun değildir. Bir uzman hekimin bir işlem karşılığında; aynı işlemi yapan aynı hastanede başka bir klinikte ya da başka bir hastanedeki kendi uzmanlık alanından diğer meslektaşına göre yarı parayı alması da adil bir paylaşım değildir. Bu listede benzer işlemlere, branşlara göre çok farklı puanlar verilmiştir. Bu durum branşlar ve kurumlar arasında aşırı farklılıklara, huzursuzluklara yol açmıştır. Çözüm olarak, bu liste hizmet hastanesi, eğitim araştırma hastanesi ve üniversite hastaneleri için ilgili tarafların uzmanlık derneklerinin temsilcilerinin katıldığı bir çalıştay sonrasında hazırlanmalıdır.
Performans ölçümü için sadece nicelik/volum/sayı üzerinden değerlendirme yapıldığından, tıbbi işlemlerin niteliği, kalitesi, komplikasyonları, faydaları, vb dikkate alınmamaya başlanmıştır. İşini yavaş ama iyi yapan, hasta ve çalışan güvenliğine uygun davranan, nüks, komplikasyon, risk oluşmaması için dikkatli ve kontrollü çalışan, hastasına yeterli zaman ayırarak eksiksiz değerlendiren, eğiten hekim, bu sistemde zarar ederken; hızlı, seri iş yapan, yaptığı işlemden dolayı komplikasyon geliştiğinde ikinci, üçüncü işlem uygulayan hekim kazançlı çıkmaktadır. Hekimin, yaptığı işlemin başarısızlığından, o işlemle ilişkili komplikasyonlardan dolayı da puan kazanması hiçbir durumda savunulabilir değildir. Bu puanlama sonucu hekimler zor, zaman alıcı, riskli işlemleri yapmaktan imtina etmeye başlamıştır. Çözüm olarak: sadece niceliğe dayalı değil; nitelik indikatörlerini dikkate alan ve hakkaniyeti esas alan performans ölçütleri geliştirilmelidir. Bazı branşları diğerlerinin önüne veya arkasına geçirmeden, “eşit işe eşit ücret” prensibiyle, çalışan herkese çalıştığı ölçüde ek gelir elde etme fırsatı sunulmalıdır.
Döner sermayeye dayalı ek ödemelerin zaman içinde giderek eriyip azaldığı görülmektedir. SGK’nun sağlık kurumlarına yaptığı geriödemelerde esas aldığı düşük ücretlendirme politikaları, sağlık kurumlarının giderek zarar etmelerine ve buna bağlı olarak ek ödemelerin buharlaşmasına neden olmaktadır. Maaş ve ek ödemelerin tatmin edici düzeylerde sürdürülebilirliği konusunda hekimlerimize güvence oluşturulacak tedbirler alınmalıdır. Bu bağlamda: SGK, SB hizmet ve eğitim hastaneleri ile üniversite hastanelerinin hizmet verdikleri hasta profilini dikkate alarak gerçekçi bir ücretlendirme yapmalıdır. Eğitim ve üniversite hastanelerinde yürütülen pratisyen ve uzman hekim adayları, hemşire, ebe ve diğer sağlık profesyonellerine dönük uygulamalı eğitimin giderlerini karşılamak üzere, bu kurumların cirolarının asgari %30’u oranında bir kaynak genel bütçeden aktarılmalı ve eğitim yükü döner sermaye üzerinden alınmalıdır. Üniversitelerin ve SB eğitim hastanelerinin bilimsel araştırma projelerinin finansman yükü, döner sermayeleri üzerinden kaldırılmalı ve genel bütçeden Araştırma Fonu kullandırılmalıdır. Hastanelerin hizmet alımı veya 4-b yoluyla, son yıllarda neredeyse tümüyle döner sermayeye yüklenen personel giderleri genel bütçeye aktarılmalıdır. Uygulamaya gireceği söylenen sevk zinciri, döner sermayeye dayalı ek ödemelerin sürdürülebilirliğini tehdit etmekte ve hekimleri kaygılandırmaktadır. Bu tehdide karşı önlem alınmalıdır.
Bu öneriler dikkate alınarak sistem revize edilebilirse, performanstan beklenen/sağlanan olumlu amaçlar korunmakla birlikte, yaşanan sorunlar ve olumsuzluklar giderilmiş olur.
