Diyabetik makula ödemi tedavisinde dikkat edilmesi gerekenleri ve bu alanda geliştirilen yeni tedavi yöntemleri ile ilgili tüm detayları, Hacettepe Üniversitesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. M. Bora Eldem’e sorduk.
Eldem’e göre, diyabetik makula ödemi tedavisinde dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar, bakın neler…
Diyabetin önemli komplikasyonlarından biri olan diyabetik makula ödemi, santral görüş kaybının da en önemli sebepleri arasında. Peki, bu komplikasyon nasıl ve neden oluşuyor?
Dünya Sağlık Örgütü diyabeti artık bir salgın olarak kabul ediyor. Özellikle 2013 yılında 382 milyon olan diyabetik hasta sayısının, 2030-2035 yılları arasında yaklaşık 592 milyona ulaşması bekleniyor.
Tüm diyabetik hastaların üçte birinde diyabetik retinopati gözlemleniyor. Diyabetik retinopati hastalarının ise yaklaşık üçte birinde diyabetik makula ödemi görülüyor. Bunun da ancak yüzde 2-5’i görmeyi tehdit eden diyabetik makula ödemini oluşturuyor.
Diyabetik makula ödeminin oluşması pek çok faktöre bağlı. ılk başlarda diyabetin sadece retina kapillerini etkilediğini zannediyorduk. Daha sonraki yıllarda ise göz içinde diyabetle artan birtakım sitokinlerin rolünün de olduğu görüldü. Bu sitokinlerin başında vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) geliyordu ve biz VEGF’nin hem anjiyogeneziste hem de damarların dilate olup sızdırmasında rol oynadığına inanıyorduk. Bu nedenle de makula ödemi tedavisinde anti-VEGF tedavileri uyguluyorduk.
Daha sonraki yıllarda VEGF mekanizmalarının tek başına sorumlu olmadığını gördük. VEGF ile birlikte hem retinanın nöral dejenerasyonu hem de retinada ve göz içindeki bazı sıvılarda artmış olan proinflamatuar sitokinlerin, örneğin; interlökin-1, 6, 8 gibi, artmış olmasının da rolü olduğu saptandı.
Bunun yanı sıra, retinanın nöral dokularının makrofajları olan ve inflamasyonda rol oynayan mikrogliaların da yine inflamasyon ile aktive olduğu ve retina altında birikerek nöral dejenerasyona ve fotoreseptör hücre kaybına sebep olduğu biliniyor.
Diğer bir deyişle, diyabetik retinopatiyi bugün bir mikroanjiyopati olarak kabul ediyoruz ama bu işin içinde nöral dejenerasyonun yanı sıra inflamasyonun da rolü olduğuna inanıyoruz.
İnflamasyonun bu hastalığın fizyopatolojisine etkisi nedir?
Vereceğimiz tedavinin her iki mekanizmayı da hatta her üç mekanizmayı da hedeflemesinde yarar var. Bugün için elimizde VEGF’ye bağlı mekanizmaları tedavi eden ajanlar var. ınflamasyona bağlı mekanizmaları tedavi eden en iyi ajan ise kullandığımız intraoküler steroidlerdir.
Eğer inflamasyonu kontrol edebilirsek, kronik diyabetik makula ödemli hastalarda da oldukça iyi sonuçlar alıyoruz. Bu konuda en başta gelen ajanlar steroidlerdir.
Diyabetin süresinin veya etkin sistemik kontrolünün diyabetik makula ödemi oluşumuna etkisi var mıdır? Diyabetin yanında etkili diğer risk faktörleri nelerdir?
Bu konuda diyabet süresinin etkisi çok büyük. Diyabet ne kadar eski ise retinopati görülme riski de o kadar fazla. Özellikle diyabetin sistemik kontrolünün düzgün olup olmadığını hemoglobin A1c seviyeleri ile takip ediyor ve bu seviyeyi yüzde 6,5’in altında tutmaya çalışıyoruz. Bu seviyede başarabildiğiniz yüzde 1’lik bir azalma, diyabetin özellikle mikro damarlar olmak üzere tüm damarlarda neden olduğu problemleri %25’lik bir oranda azaltmanızı sağlıyor. Tüm bu sebeplerle, diyabetin metabolik kontrolü çok önemli.
Diğer risk faktörlerinin başında ise sistemik hipertansiyon geliyor. Hipertansiyon varlığı diyabetik makula ödemini artırıyor ve kötüye götürüyor. Önemli olan diğer bir risk faktörü de dislipidemi; yüksek kolesterol ve yüksek lipid oranları büyük bir risk oluşturuyor.
Diyabetik makula ödeminin erken tanısı, hastalığın başarı ile tedavi edilebilmesi için bir avantaj sağlar mı?
Kesinlikle avantaj sağlamaktadır. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa, o kadar iyi sonuç alınabiliyor. Yine görme keskinliği ne kadar iyi durumdayken tedaviye başlanmış olunursa, elde edilecek sonuç da o kadar etkin olacaktır.
Diyabetik makula ödemi için mevcut tedavi seçenekleri nelerdir?
Pek çok tedavi seçeneğimiz bulunuyor. 1980’li yılların başında elimizde bulunan tek tedavi seçeneği termal lazer fotokoagülasyonuydu. Bu yöntemle, özellikle klinik olarak anlamlı makula ödemi olan hastalarda orta derece olan görme kaybını yüzde 50 oranında azaltabiliyorduk. Ama bu yöntem daha çok fokal makula ödemlerinde başarılı sağlamaktaydı.
Bizim için problem olan ve merkezi tutan makula ödemlerinde ise hem retinadaki ödem miktarının çok olması nedeni ile lazer tutulumu yetersiz kalmakta hem de görsel sonuçlar iyi olmamaktaydı.
2000’li yılların ortalarından itibaren kullanılmaya başlanan anti-VEGF ve antiinflamatuar tedavileri bu konuda bir çığır açtı. Bu tedavi yöntemlerinde şimdilik kısıtlılık sağlayan bir neden var, o da iğnelerin göz içine yapılmasıdır. Anti-VEGF içeren ürünler her ay, steroid içeren ürünler ise üç dört ayda bir göz içine iğne ile uygulanmaktadır.
Diğer bir tedavi seçeneği ise en son uygulanması tercih edilen cerrahi tedavidir. Çok inatçı makula ödemlerinde ve çok az vakada gerekli olması durumunda pars plana vitrektomi (PPV) ameliyatları yapmaktayız. Böylece vitre içinde yer alan VEGF ve diğer proinflamatuar sitokinleri de ortamdan uzaklaştırmış oluyoruz.
Diyabetik makula ödeminde uygulanan tedaviye rağmen yetersiz yanıt veren veya yanıtsız hastalar da oluyor mu? Bu tip hastalarda nasıl bir yol izlenmesi gerekir?
Bu tür tedavilerde yetersiz yanıt aldığımız ya da hiç yanıt alamadığımız hastalar olabiliyor. Burada da klasik deyimle, “Hastalık yoktur, hasta vardır.” kuralı geçerlidir. Bu tür tedavileri, hastaya özgü bireyselleştirilmiş tedavi olarak kabul ediyoruz.
Örneğin; DCRCnet’in yapmış olduğu Protokol I çalışmasına göre, anti-VEGF tedavisi uygulanan hastaların yaklaşık yüzde 40’nın tedaviye yanıt vermediği gözlemlenmiştir. Bu tip hastalarda diğer tedavi seçeneklerini değerlendirmek uygun olabilir.
Protokol I çalışmasının veri analizlerinin sonuçları geçtiğimiz Kasım ayında Las Vegas’ta yapılan “American Academy of Ophthalmology” kongresinde sunuldu. Bu çalışmanın veri analizlerine göre tedavi yaklaşımı nasıl şekillendi?
Protokol I çalışmasının subgrup analizi olan “EARLY” çalışmasında, “Tedaviye yanıt vermeyen veya az yanıt veren hastalara ne tür bir yöntem uygulanmalı?” sorusuna yanıt arandı. Bu çalışma sonrası ortaya çıkan sonuç, oldukça önemli retina hekimleri tarafından yayımlandı. Buna göre; “Diyabetik makula ödemli hastaya, peş peşe birer ay aralıklarla üç tane anti-VEGF enjeksiyon yapılmasına rağmen görmede bir artış olmuyor ve makula ödemi seviyesi hâlâ 250 mikronun üzerinde devam ediyorsa, bu yöntemde çok ısrarcı olunmamalı.”
Yaklaşık üç dört enjeksiyona yanıt verilmediyse başka tedaviye geçilmeli, yönünde bir öneri sunuyorlar. Çünkü genel olarak anti-VEGF tedaviye yanıt alıyorsanız bu ilk üç ayda görmede bir artış sağlar. Bu evreden sonra görme, genellikle bir plato çizer ve pek fazla iniş-çıkış göstermez. Burada altını çizmemiz gereken nokta; bu sonuç çalışmanın primer sonlanım noktası değildir, bu bir alt analizdir. Bu asıl amaçlanan ya da aranan sonuç değil, eldeki verilerin harmanlanarak gözden geçirilmesi ile ortaya çıkan bir sonuçtur.
Burada önemli olan konulardan biri de şudur; hasta tedaviye düzgün devam etmez ve uzun aralıklar verirse tedaviden alacağınız yanıt oranı düşüyor. Bu nedenle hastaların uyumu çok önemli bir yer teşkil ediyor. Hastanın muayenesini erken yaptırmış olması ve düzenli olarak kontrole gelmesi önemli. Diyabetik hastaların görme ile ilgili problemleri olmasa bile, yılda en azından bir kez göz muayenesi yaptırmaları gerekiyor.
Diyabetik makula ödeminin etkin tedavi seçeneklerini geliştirmek için pek çok bilimsel çalışma yapıldığını biliyoruz. Siz de bu çalışmaları yakından takip eden bir hocamız olarak, doğru tedaviyi bulmak için göz hekimlerine nasıl bir yol izlemelerini önerirsiniz?
Her hastayı bireysel olarak ele almalarını öneririm. Hastanın yaşı, diyabetinin ve lensinin durumu, gözün vitrektomize olup olmadığı, beraberinde eşlik eden başka göz problemleri ve diyabete eşlik eden başka bir sistemik hastalığının olup olmadığını göz önünde bulundurmalarını öneririm.
Teşekkürler.
