İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Karaciğer Transplantasyonu Program Sorumlusu ve Dekan Yardımcısı Prof. Dr. İlgin Özden ile özellikle büyük cerrahi operasyonlarda “sıfır mortalite”nin “olabilirliğini” konuştuk.
Büyük ameliyatlarda sıfır mortalite gerçekten olası mı?
Kısa bir cevap verirsek evet. Ben karaciğer-safra yolları-pankreas cerrahisi ile uğraştığım için o alandan örnekler vereyim. Örneğin; pankreatoduodenektomi (Whipple ameliyatı). Günümüzde bu ameliyatı yüzde 1-3 mortalite ile gerçekleştiren merkezler çok başarılı sayılmaktadır. Çok ilginç bir nokta, ilk mortalitesiz Whipple serisinin 1968 yılında yayınlanmış olmasıdır. Başka bir deyişle, bugün başarı olarak gördüğümüz ve gerçekten başarı olan bu sonuç, 50-60 yıl önce yapılmış ve 42 yıl önce yayınlanmış olan ameliyatlardan oluşan bir seride, günlük tıp pratiğimizin ayrılmaz parçası olan bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, özel dikiş iplikleri, modern anlamıyla total parenteral beslenme, uzun etkili somatostatin analoglarının olmadığı bir dönemde başarılmıştır! Sonraki yıllarda Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nin başka merkezlerinden (JL Cameron ve ark. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993; 217:430-8.) ve Almanya’dan (M Trede ve ark. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg 1990;211:447-58.) benzer sonuçlar bildirilmiştir Başka bir örnek, Tokyo’daki Ulusal Kanser Merkezinden. Prof. Makuuchi ve ekibi, 8 yılda mortalitesiz bin 056 hepatektomilik bir seri bildirmişlerdir (H Imamura ve ark. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years. Arch Surg 2003;138:1198-206.). Sonuç olarak, her büyük ameliyatta olmasa da, elektif şartlarda yapılan büyük ameliyatların bazılarında sıfır mortalite olasıdır.
“Komplikasyonla karşılaşmamanın en emin yolu, ameliyat yapmamaktır.” denilir. Sıfır mortalite elbette arzu edilir ama düzenli olarak sağlanabilir mi? Örneğin; sıfır mortaliteli bir seri bildiren bir merkez, yayından kısa bir süre sonra, bütün tedbirlere rağmen, peşpeşe birkaç ölüm yaşayamaz mı?
Her hasta kaybı elbette çok acı bir süreçtir. Ancak mesleki açıdan baktığımızda, büyük bir ameliyata girecek olan kişi, sıklıkla hayatı tehdit eden bir sorunu olan bir kişidir ve tedavi görmezse ölecek veya sakat kalacaktır. Zaten ciddi bir sağlık sorunu olan bir vücuda yapılacak büyük bir girişimin, beraberinde bazı komplikasyon risklerini getirmesi kaçınılmazdır.
Mutlak sıfırın hamasi bir çekiciliği vardır, ama hayat mutlak olmadığı için pratik olarak veya başka bir deyişle istatistiksel olarak sıfır mortaliteden bahsetmek daha doğru olacaktır. Aşağıdaki tabloda, belirli bir dönemde aynı ameliyattan 50’şer tane yapmış olan iki merkezin sonuçları istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.
Merkez A Merkez B p
Durum 1 0/50 3/50 0.121
Durum 2 0/50 4/50 0.059
Durum 3 0/50 5/50 0.028
Örneğin; birinci durumda bir merkezde ölüm olmamış, diğerinde 3 ölüm olmuş; bu durumda A merkezinin daha iyi bir merkez olduğu söylenebilir mi? Söz konusu 50 vakada A merkezinin sonuçları, mortalite açısından daha başarılıdır, ancak genel olarak A merkezinin daha iyi olduğu söylenemez, çünkü aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Başka bir ifadeyle, bu iki merkez 50’şer ameliyat daha yapsalar, çok yüksek olasılıkla, mortalite oranları daha yakın olacak, hatta B merkezinin mortalitesi sayısal olarak, daha düşük çıkabilecektir. Halbuki üçüncü duruma baktığımızda, 0/50 ile 5/50’nin arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmektedir. Başka bir deyişle, bu iki merkez 50’şer ameliyat daha yaptıklarında, A merkezinin sonucu, çok yüksek olasılıkla yine daha iyi (mertebe farklı olabilir) olacaktır.
Burada vurgulamak istediğim çok önemli olan bir nokta, son yıllarda çok popüler olan ve elbette değerli olan hasta memnuniyet anketlerinin bu farkı saptamak için yetersiz kalacağıdır. Hasta B merkezinde daha kötü hizmet alabilir ancak bunun tam farkında olmayabilir.
Bu durumda, “kabul edilebilir mortalite” gibi rahatsız edici çağrışımlara sebep olan bir ifade akla gelmiyor mu?
Komplikasyon yapma hakkı veya mortaliteye sebep olma hakkı diye bir kavram elbette yoktur. Doktora düşen, 2010 yılında olanaklı olan en düşük komplikasyon oranını hedeflemek ve bir yandan da 2011’de, 2012’de bu oranın sıfıra yaklaşması için çalışmaktır. “Kabul edilebilir mortalite” tıp literatüründe, bu anlamda kullanılan bir terimdir; ayrıca, belirli bir zaman noktasında neyin kabul edilebilir olduğu, ameliyata giren hastanın durumuna göre değişir.
Örneğin; İstanbul Tıp Fakültesinde canlı vericilerden karaciğer nakli yapıyoruz. Kadaverik organ bağışı yetersiz olduğu için mecbur kalıyoruz. Keşke hiç gerekmese. Bu hastalara yaptığımız bilgilendirme konuşmasında canlı verici olmanın ortalama yüzde 0.5, başka bir ifadeyle 200’de 1 ölüm riski olduğunu, dünyada bir yakınına karaciğer verirken ölmüş insanlar olduğunu, İstanbul Tıp Fakültesinde verici ölümü yaşamadığımızı, ancak bu işi yaptıkça risk taşıdığımızı anlatırız. Birçok hasta yakını yüzde 0.5 sayısını duyunca rahatlıyor. Bu sebeple şu hikâyeyi anlatırım. Bizim servisin İstanbul ile Ankara arasında çalışan bir uçağı olsun. Sabah İstanbul’dan Ankara’ya gidiyor, akşam Ankara’dan İstanbul’a dönüyor, günde iki uçuş. Sadece hafta içi günlerde uçtuğunu kabul etsek, haftada 10 uçuş eder. Yirmi haftada eder 200 uçuş ; 20 hafta yaklaşık 5 ay, yuvarlak 6 ay. Başka bir deyişle, 6 ayda bir uçak düşüyor demektir. Bakın böyle anlatılınca sayısal olarak göz ardı edilebilir, gözüken yüzde 0.5 bile hiç de önemsiz değil.
Burada bir yarar-zarar hesabı yapılmalı. Tedavi edilmeyen kanserin ölüm riski yüzde 100’dür. Bu sebeple, bu hastalıktan kurtulma şansını veren ameliyat değil yüzde 0.5, yüzde 5 ölüm riski bile taşısa, daha güvenli bir yöntem yoksa, uzun vadede bunu düşürme sorumluluğu unutulmadan, bu ameliyat önerilir çünkü yüzde 5, yüzde100’den küçüktür. Güncel olan yüzde 5’i daha da düşürmek uzun vadeli bir hedeftir, ancak bugün hasta olan bir kişinin bunu bekleyecek zamanı yoktur. 2010 yılında elde bulunan en ‘iyi’ tedavi uygulanır.
Buna karşın, canlı verici açısından bakınca, verici hepatektomisi gibi çok ileri bir ameliyatın yüzde 0.5 mortalite ile gerçekleştirilmesi tıbbi hizmet açısından başarılıdır, ancak yüzde 0.5 yine de yüksektir, çünkü sağlıklı, ölüm riski yüzde 0 olan bir kişiye ölüm riski yüklenmektedir. İşte bu sebeple kadavra bağışının arttırılması ve canlı vericiden karaciğer naklinin gereksiz hale gelmesi çok önemlidir; verici hepatektomisi iyi yapılamadığı için değil, sağlıklı bir insana, düşük de olsa bir ölüm riski yüklendiği için.
Anlattıklarınızdan bazı çok büyük ameliyatlarda, mutlak değilse bile, pratik olarak sıfır mortalitenin Almanya, Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya’da çeşitli merkezlerde başarıldığını anlıyoruz. Kişisel gözlemlerinize ve literatür bilgilerine göre, bu merkezlerin ortak noktaları nelerdir?
Çok farklı kültürleri, ekonomik yapıları ve sağlık sistemleri olan bu üç ülkenin başarılı merkezlerinin ortak noktaları olarak deneyimli kurumlara, deneyimli cerrah ve ekiplere sahip olduklarını, hesap verme sorumluluğunun yerleştiğini ve devamlı olarak geliştiklerini saptadım.
Deneyimli kurum
Gouma ve ark.’nın klasikleşmiş bir çalışmasından (DJ Gouma DJ ve ark. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000;232:786-95.). kısaca söz edeyim. Bu çalışmada, Hollanda’daki hastanelerde 1 yılda yapılan Whipple ameliyatı sayısı ile mortalite arasındaki ilişki araştırılmıştır. Hollanda gibi yüzey ölçümü bölgesel farklılıklardan söz edilemeyecek kadar küçük olan ve ekonomik olarak çok gelişmiş bir ülkede, yılda 1-5 Whipple ameliyatı yapılan hastanelerde mortalite yüzde 16 iken, yılda 25’ten fazla ameliyat yapılan hastanelerde mortalitenin yüzde 1 olduğu saptanmıştır. Bu ve benzer çalışmalar, başta anestezi ve yoğun bakım olmak üzere bir kurumun bütün birimlerinin deneyimli olmasının önemini ortaya koymaktadır.
Deneyimli cerrah-ekip
Tokyo’daki Ulusal Kanser Merkezinden bir örnek daha vereyim (Sano ve ark. One thousand consecutive gastrectomies without operative mortality. Br J Surg 2002; 89:123.) Bu çalışmada, 1000 ardışık mortalitesiz gastrektomi ve bunun nasıl başarıldığı anlatılmaktadır. Herbiri en az 500 gastrektomi deneyimi olan 4 kadrolu cerrah ameliyatların yüzde 99’una katılmıştır ve ekip olarak haftada ortalama 9 gastrektomi yapmaktadırlar. Önceki cümledeki kritik kelime ‘katılmıştır’ kelimesidir; bir eğitim kurumunda çalışan bu cerrahlar, bu ameliyatların birçoğunu bilfiil yapmamış, eğitim aşamasındaki doktorlara ‘yaptırmışlardır’, ağır vakaları kendileri yapmışlardır; genel olarak vakaların hemen hemen tamamı bu çok deneyimli cerrahların gözetimi ve sorumluluğunda yapılmıştır. Daha açık bir ifadeyle, hizmetteki bu kalite, eğitim işlevi feda edilmeden gerçekleştirilmiştir.
İkinci önemli nokta, ‘herbiri 500’den fazla gastrektomi yapan cerrah’ konusudur. Bu düzeyde bir deneyim, doktorların ‘Genel cerrah değil miyim? Herşeyi yaparım. Kanuni haklarımı neden kendi ellerimle sınırlayayım?’ yaklaşımını reddederek belirli bir alana odaklanma ve mükemmelliğe doğru sistematik çalışma tercihini yansıtmaktadır.
Hesap verme sorumluluğu (accountability)
Birnci örnek ABD’den. ABD’de birçok kurumun ameliyathane sorumlu hemşiresi raporunun başında veya sonunda ‘Dr. XXXX ameliyatın başından sonuna kadar ameliyathanedeydi.” tarzında bir cümle vardır. Basit gibi görünen bu cümle, aslında çok derinlere giden bir sorumluluk felsefesini özetler. Hastanın sorumlu cerrahı, hasta ameliyathaneye girdiği andan itibaren orada olmak, süreçlere katılmak, olumsuz bir durum gelişirse, ileride hesap vermeye hazır olmak zorundadır. Hesap vermek deyince, ortada bir suç varmış anlamı çıkarılmamalıdır. Hesap vermek, güncel standartlarda tedavi yapılması, bir problem gelişirse, modern çözümlerin uygulanmasını ve bütün bunların belgelenmesi sorumluluğudur. Bu sorumluluk, sadece cerrahi işlemleri değil, ameliyathanedeki bütün süreçleri çeşitli mertebelerde kapsar. Örneğin; endotrakeal entübasyon sırasında bir sorun geliştiğini farz edelim. Bu konuda birincil sorumluk anestezi uzmanında ve ekibindedir. Ancak, cerrahi ekip ‘sorumsuz’ değildir. Gerekirse yardım için ikinci anestezi uzmanının çağırılmasına, hızla kullanılması gereken bazı ilaçların hazırlanmasına, kalp durması olursa kardiyopulmoner resüsistasyon yapılmasına gerekli katkıları yaparlar.
İkinci örnek, eski adıyla bir SSK hastanesinden. Klinik şeflerinin daveti ile hepatopankreatobiliyer cerrahinin ileri uygulamaları ile ilgili bir konferans vermeye gitmiştim. Konferanstan sonra, sohbet sırasında, genel cerrahi uzmanları, kendilerinin de böyle ileri uygulamalar yapmak istediğini, ancak şeflerden birinin engel olduğunu, örneğin; Whipple ameliyatı yapmalarına izin vermediğini söylediler. İlk bakışta klasik bir hikâye gibi değil mi? Kendini riske atmamak için değişikliğe karşı çıkan yönetici. Sohbet koyulaşıp, kıdemli bazı uzmanlar da katılınca anladım ki durum böyle değil. Şef demiş ki ‘Whipple ameliyatı yapabilirsiniz, bu klinikte Whipple ameliyatı yapılmasından mutlu olurum, hatta gelir size asiste ederim. Yalnız bir şartı var, cumartesi ve pazar günleri nöbetçi olmasanız da biriniz gelip, hastaya bakacak.’ İlgili uzmanlar, hem Whipple ameliyatı yapmak isteyip, hem de ‘Abi, nöbetçi asistan ile izlesek, sorun olursa gelsek.’ gibi hayatında bu ameliyatı ve yapıldığı hastaları görmemiş asistanlar ile izlem yapma yaklaşımına girince, şef de yasak koymuş. Farz edelim ki pazar günü bir sorun oldu ve o gün fark edilmediği için tedbirler gecikti; hasta kalıcı zarar görsün veya görmesin, hukuku da bir an için ikinci sıraya koyalım, vicdani olarak ‘Nöbetçi haber vermedi, biz ne yapalım?’ ‘Hastanenin nöbetçi genel cerrahi uzmanının Whipple deneyimi olmadığı için oldu.’ gibi mazaretlerle rahatlamaya çalışmak kabul edilemez.
Devamlı geliştirme (kaizen)
İleri merkezlerin hepsinin ortak özelliği, belirli zamanlarda gözden geçirilen standart protokollerinin ve standart yaklaşımlarının olmasıdır. Büyük bir ameliyatta başarılı sonuç mu isteniyor, oturulup hasta seçiminden ameliyat sonrası izleme kadar protokol yazılıyor. Almanya’da Heidelberg Üniversitesinden Prof. Markus Büchler’i Whipple ameliyatı yaparken izliyordum. Bu ameliyatın en kritik aşaması, pankreatojejunostomi anastomuzu. Büchler kendi geliştirdiği bir tekniği kullanıyor ve her hastada aynı tekniği kullanıyor. Karşısındaki cerraha şu cümleleri söylemesine tanık oldum: “Bu anastomoz ilk 100 vakada 1 saatin altına inmiyor, zaten fiziksel olarak yarım saatten kısa sürede bitmesi mümkün değil. Ancak bu iyi harcanmış bir zamandır.” Bu cümlenin pratik anlamı şu: Bir tekniğe karar veriyorsunuz ve çok olumsuz bir durum gelişmedikçe, düzenli olarak uyguluyorsunuz. En az 100 vakada uygulamış olmalı ki, ilk 100 vakada 1 saatin altına inmediğini söyleyebiliyor. Belirli bir zaman noktasında ekip olarak oturup, değerlendirme yapıp karar veriyorsunuz, aynen devam mı, düzelterek devam mı? Böylece, örneğin; 33 vakadır işler iyi giderken 34. vakada sorun olunca, ‘Biz herşeyi aynı yaptık, bu hastadaki sorunun sebebi ne?’ sorusuna cevap bulmak, bundan ders almak kolaylaşıyor. Öbür türlü, tekniğin farklı olması mı, acaba antibiyotik seçimi mi… gibi sayısız belirsizlik içinde çıkarım yapmak olanaksız.
İkinci örnek, Japonya’dan. Az önce bahsettiğim, 8 yılda bin 56 mortalitesiz hepatektominin bildirildiği yayına bakacak olursanız, bunun güzel bir örneğini görürsünüz. Hepatektomi olacak hasta önce assit ve bilirubin düzeyine göre değerlendiriliyor ve bu ölçütlerle sorunu olmayan hastalara indosiyanin yeşili temizlenme testi yapılarak, güvenle yapılabilecek hepatektomi mertebesi saptanıyor. Bu protokol, yüzlerce hastadaki deneyimin imbikten geçirilmiş bir özetidir. Diyelim ki, sağ hepatektomi ile çıkarılabilecek bir hastanın karaciğer rezervi, sadece sınırlı rezeksiyona uygun. ‘Biz hayat kurtarmaya çalışıyoruz.’ gibi bir mazeretle ameliyat yapılmıyor. Örneğin; ‘Genç hastaya yazıktır.’ ‘Hasta dekanın hastası’ ‘Hasta servis hemşiresinin kocası’ gibi gerekçelerle kurallar esnetilmeye çalışılmıyor. Ana tema şu: Hazırladığınız protokol deneyiminizin size ulaştırdığı son noktadır. Protokol doğruysa, herkese uygulanır, yanlışsa düzeltilir ve herkese uygulanır. Hemşirenizin eşinin durumuna üzülmeniz çok doğaldır. İyilik etmek mi istiyorsunuz? Protokolü uygulayın.
Protokol ve standart yaklaşım çok güzel, ama gelişme nasıl olacak?
Herşeyden önce, standart yaklaşım belirili bir ameliyatın o merkezde ‘oturmasının’ temel araçlarından biridir. Bir uygulamanın teknik sınırlarına yakın mükemmelliğe ulaştırılması, gelişmenin çıkış noktasdır. Önce önünüzdeki işi çok iyi yapacaksınız ki, daha ileri bir işlemi veya daha ağır bir hastada aynı işlemi yapmaya geçebilesiniz.
Üç-beş hastada işler iyi gitti diye, ‘Bu işler bizden sorulur.’ yaklaşımına girmek, hastalara zarar verir. Ekibin özgüvenli, hatta ayakları yere basan şekilde cüretkâr, ancak bir o kadar da kendine karşı alçak gönüllü olması, hasta hayatının en önemli güvencesidir.
İkincisi, protokolün hazırlanması, uygulanması ve sonuçları çok titiz bir kayıt sisteminizin bulunmasına ve kayıt tutma alışkanlığı ile mümkündür. İleri merkezler bunu başardığı için, işlerin nerede aksadığı, ne düzeltilirse, sonuçların daha iyi olacağı rahatça saptanabilmektedir. Kısa bir ifadeyle, hepimize zaman zaman gelen, sadece kendimize olduğunu sanabildiğimiz ‘ilham patlamaları’ ameliyathanede değil, ekip halinde protokol hazırlığında değerlendirilmelidir.
Bu durumda “Hastalık yoktur, hasta vardır.” yaklaşımı iflas mı etmiş oluyor?
Kesinlikle hayır. Dünyada 6 milyar insan, 6 milyar farklı bünye var. Herhangi bir hastada, tedavi planlanırken, “Prokolü değiştirmeye gerek var mı?” sorusu elbette sorulacaktır, aksi düşünülemez. Ancak bu sorunun cevabı alınırken, objektif, belgelenebilir tıbbi gerekçeler üzerinde durulmalıdır ve bunlar kayıt altına alınmalıdır. Az önce bahsettiğim duygusal sebepler, dünkü hastada meydana gelen bir olumsuzluğun, önceki 45 hastadaki olumlu gidişten daha fazla doktroun aklında yer etmesi gibi insani zayıflıkların belirleyici olmaması gerekir. Protokol elbette körü körüne uygulanmaz, problem çıkıyorsa dönem sonu beklenmeden ara değerlendirme yapılır. Japonlar, “Nido aru wa sando aru.” (İki defa olan, üçüncü sefer de olur.) atasözüne göre hareket eder.
“Nido aru wa sando aru” ifadesinin tam olarak kastettiği nedir?
İki defa olan üçüncü sefer de olur. Bir komplikasyon olmuşsa, sebepler ortadan kaldırılmazsa, komplikasyon tekrar başa gelebilecektir. Sorun çıktığında, ilk kaygı suçluyu bulmak olmamalıdır. Suçluyu bulmak ve cezalandırmak belki bir adalet duygusu sağlar, ama problemin tekrarlanmamasını güvence altına almaz. İlk kaygı problemin tekrarlanmamasını sağlayacak tedbirlerin alınmasıdır. Suçlunun bulunması ve gerekiyorsa cezalandırılması ikinci sırada gelmelidir.
Bütün bunlar hasta eğitimi açısından çok etkileyici, ancak asistan eğitimi ne olacak? Her vakayı kıdemli cerrah yaparsa, genç cerrahlar nasıl yetişecek? Kıdemli cerrahlar yaşlandığında yerine geçecek kadro nasıl olgunlaşacak?
Birincisi, daha önce bahsettiğim deneyimli kurum ve deneyimli ekip kavramına asistanlar da dâhil. Johns Hopkins Tıp Fakültesinden Prof. Cameron’un bir sunumundan (KD Lillemoe ve ark. Abrams RA, Pitt HA. Pancreaticoduodenectomy. Does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996;223:718-28.) sonra, Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinden Prof. Dr. Murray Brennan’ın sözlerini naklederek başlayayım. Prof. Brennan, Prof. Cameron ve ekibinin teknik başarısını övdükten sonra Johns Hopkins Tıp Fakültesinin asistanlarının da başarıda katkıları olduğunu tahmin ettiğini belirtip, “Denir ki, bir Johns Hopkins asistanı bir Chesapeake Körfezi (kirliliği ile ünlü bir körfez, İÖzden) midyesini hayatta tutabilir veya en azından normal serum elektrolitleri ile ölmesini sağlayabilir.” latifesi ile güzel bir özet yapmıştır.
Heidelberg Tıp Fakültesi ile devam edeyim. Whipple ameliyatı yapılacakları zaman asistan ve uzman ameliyata başlıyor. Asistan, uzmanın gözetiminde, kıdemine göre bir yere kadar getiriyor, daha sonra uzman devralıyor, asistan yardım ediyor. Kritik aşamalar olan piyesin çıkarılması, pankreas ve safra yolu anastomozları için Profesör Büchler ameliyata giriyor, gerekeni yapıp çıkıyordu. Uzman ve asistan gastrojejunostomi ve kapama ile devam ediyordu. Klinikte sadece 3 hocanın pankreas anastomozu yapmasına izin vardı! Bu sırada başka bir ameliyathanede başka bir hasta, başka bir uzman-asistan ekibi tarafından rezeksiyon aşamasına getirilmiş oluyor, Prof. Büchler o ameliyata katılıyordu. Her Whipple ameliyatı 4-7 saat sürer; ben Prof. Büchler’in günde 3 Whipple yaptığını gözümle gördüm. Asistan kıdemine uygun eğitim alıyor, uzman kıdemine uygun eğitim alıyor, kritik aşamayı hep deneyimli cerrah, hep aynı şekilde (protokole göre) yaptığı için komplikasyon oranı düşük oluyor; uzman kritik aşamaları en iyi hocaların elinden görüyor, çok vaka standart şekilde yapıldığında, uzmanın deneyim kazanması da kolaylaşıyor.
Japonya’da Nagoya Tıp Fakültesinde, Prof. Dr. Nimura’nın uzmanlık konusu olan hiler kolanjiyokarsinom (Klatskin tümörü) ameliyatları 6-12 saat sürüyordu. Ameliyatın belirli aşamalarında (toplam 15-20 defa) ameliyat durdurulup fotoğraf çekiliyordu; 2000-2001 yılında dijital makineler günümüzdeki kadar ileri olmadığı için, hem normal makine hem de dijital makine ile. Ameliyatın başında neyse ama 10. saatinde durup fotoğraf çekmenin nasıl bir disiplin gerektirdiğini siz düşünün. Ameliyatlar çok uzun sürdüğü için, asistan ve uzmanların günlük işlerini aksatmadan izlemesi olanaksızdı. Haftalık servis toplantısında, ameliyatı yapan cerrah, bu fotoğrafları kullanarak girişimi herkese anlatıyordu. Bu herşeyden önce bir kalite çalışması. Örneğin; ‘Batın açıldı, içerisi geçirilmiş ameliyatlara bağlı olarak çok yapışıktı’, herkes ne kadar yapışık olduğunu gözüyle görüyor, ‘Falanca arterin etrafındaki lenf nodları piyese dâhil edildi.’ herkes tam diseksiyon yapılmış mı, yüzeysel mi geçilmiş görüyor. Prof. Nimura, her cerrahın yaptığı ameliyatın önemli aşamalarını, şematik olarak çizmesini ve kuru boya ile boyamasını isterdi. Bu kurala en fazla ameliyat yapan kendisi de titizlikle uyardı. Bütün bu kayıtlar CD haline getirilirdi. 2001 yılında eğitim alan doktorların kullanımına açık 700 küsur CD vardı. Bunun iki yararı vardı. Birincisi, bir ameliyata girecek asistana ‘Arşivde yarınki ameliyattan 5 tane var, onları incele, soruların varsa önceden sor.’ deme olanağınız vardı. İkincisi, sıradışı bir durum olduğunda, örneğin; hastadaki bir anatomik varyasyon bir zorluk çıkardığında ‘Bu zorlukla daha önce karşılaşmış mıyız? Hangi çözümleri denemişiz? Sonuç ne olmuş? Bu sefer ne yapalım?’ sorularını hızla cevaplamak mümkün oluyordu.
Peki ya araştırma? Yoğun klinik çalışma programının bilimsel çalışmalara engel olduğu söylenir?
Eğitim için geçerli olan ana tema araştırma için de geçerli. Başarılı klinik uygulamayı sağlayan kurumsal ögeler, başarılı araştırma için de gerekli. En önemli bir tanesinin, detaylı ve doğru kayıt tutma alışkanlığının bir diğer yönüne değineyim. Prof. Dr. Nimura’nın kliniğinde rezeksiyon piyesleri (çoğu karaciğer), dilim dilim kesilir, renkli fotokopileri çekilir, bunlar numaralandırılırdı. Cerrah ve patolog, piyesler üzerinde anatomik noktaları görüşür, piyesin önemli yerleri bir koordinat sistemine bağlanır, kayıtlar böyle tutulurdu (bkz resim). Diyelim ki 2010 yılında kolanjiyokarsinomun damar invazyonu yapmasında belirleyici olduğu söylenen yeni bir onkojen bulundu. Bilgisayardan 10-15 yıl geriye kadar hasta isimleri çıkarmak, fotokopiler arşivden çıkarmak, tümör-portal ven sınırındaki alanların numaralarına ulaşmak, ilgili parafin bloklar bulup çıkarmak, immünohistokimya yapmak ve iki ay içinde 10-15 yıllık izlemli bir yayın hazırlamak mümkün! Böyle bir kayıt sistemi, temel bilimler ile iş birliğinin temel direklerindendir.
Son olarak söylemek istedikleriniz?
Bir Japon atasözü ile bitireyim.
“Daima iyi gemiler yapmalıyız.”
Mümkünse kâr ederek,
Mecbursak zarar ederek,
Ama daima iyi gemiler yapmalıyız.
