Sağlıkta Dönüşüm Programı ile 13 yıl önce sağlık ocakları yerine aile hekimliği sistemine geçildi, birinci basamak sağlık hizmetinin neredeyse tamamı aile hekimliğine aktarıldı.
Bakanlık verilerine göre 2022 yıl sonu itibariyle Türkiye genelinde 8 bin 172 Aile Sağlığı Merkezi (ASM) bulunuyor. Bu merkezlerin tüm idari ve finansal sorumluluklarını yönetmek ise hekimlerin omzunda.
Aile hekimleri hem kendilerine kayıtlı yaklaşık üç bin hastaya bakarken hem de çalıştığı sağlık merkezinin finansal giderlerini, tıpkı bir işletme gibi yönetmek durumunda.
Sağlık Bakanlığı aile hekimlerine hem nüfusa dayalı maaş ödemesi hem de merkezin idamesiyle ilgili bir cari gider ödemesi yapıyor.
Hekimler bu cari gider ödeneğiyle birlikte bina kirası, tıbbi sekreter vb. personel maaşları, faturalar, malzeme giderleri, bakım ve tadilat masrafları gibi sabit giderleri karşılıyor.
Devletin ASM’lere ödediği cari gider, merkezlerin teknik donanım ve personel sayısına bağlı olarak artış gösterse de hekimler artan maliyetlerle birlikte ASM’lere ayrılan ödeneğin yetmediğini belirtiyor.
Türk Tabipleri Birliği (TTB), ASM ödeneğine yapılan %17,5’luk zam sebebiyle pek çok aile sağlığı merkezinin kapanma tehlikesi yaşadığını söylüyor.
TTB Aile Hekimliği Kolu Ocak ayından bu yana pamuğa %110, alkole %115, eldivene %40, ipek flastere %150 ve gazlı beze %82 zam geldiğini kaydediyor.
BBC Türkçe’ye konuşan hekimler, Sağlık Bakanlığı’nın ASM’lere kiraladığı binalarda yıllık %70 oranında zam yaptığını, hatta bazı bölgelerde bu kira zammının %110-120 seviyesine çıktığını belirtiyor.
Personel maaşına %35, ödeneğe %17,5 zam
Aile Sağlığı Merkezleri, aile hekimliği birimlerinden oluşuyor; yani bir ASM’de genellikle birden fazla hekim görev yapıyor ve merkezin masraflarını ortak karşılıyor.
İstanbul’da bir aile sağlığı merkezindeki yedi hekimden biri olan TTB Aile Hekimliği Kolu Başkanı Emrah Kırımlı, bu ay hesabına yatan 16 bin liralık cari ödemenin net 14 bin lirasını sadece faturalara, kiraya ve personel maaşlarına harcadığını söylüyor.
Yani su, peçete ya da ofis/mutfak malzemeleri gibi günlük giderlerin yanı sıra tıbbi malzemeler, yazılım güncelleme ve tıbbi yükümlülük sigortası gibi daha masraflı ihtiyaçlar için geriye sadece 2 bin lirasının kaldığını belirtiyor.
Kırımlı, “Temizlik personelimizin maaşına % 35 zam yapılırken, o maaşı ödediğimiz cari ödeneğe % 17 zam yapıldı” diyor:
“10 yıldır aynı aşı nakil kaplarını kullanıyorduk, sonunda bozuldular. Bunları yenilememiz lazım ama tanesi 3.500 TL. Bu ay cari ödenekten kalan para ise 2 bin liraydı. Cebimden mi vereceğim, yoksa bozuk aşı nakil kabını mı kullanacağım? Buradaki mevzu bu kadar kritik.”
Son altı ayda gider kalemlerinde en az % 40-50 zam gerçekleştiğini söyleyen hekimler, 6 aylık cari ödeneğe yalnızca % 17,5 zam yapılmasından şikayetçi.
Seyyanen zam mı ek ödeme mi?
TTB Aile Hekimliği Kolu Sekreteri Dr. Sibel Uyan da 5 hekimli bir aile sağlığı merkezinde çalışıyor ve bu ayki masraflarını şöyle özetliyor:
“Bu ay bana 24 bin lira cari ödenek yattı, 20 bin lirası sadece personel maaşı ve stopajına gitti. Kiraya bu ay kişi başı 5.200 lira ödedik. Geriye kalanla da temizlik malzemeleri, faturalar, teknik masraflar”
Ankara’nın merkez ilçelerindeki aile sağlığı merkezleri arasında bile ciddi fiziksel farklılıklar bulunuyor. Kirli koridorlar, eskimiş sandalyeler ve bakımsız ekipman oldukça sık karşımıza çıkıyor.
Uyan, mevcut aile hekimliği sistemindeki sorunların sağlık hizmetlerindeki standardı ortadan kaldıracak seviyede olduğunu değerlendiriyor:
“Aile sağlığı merkezlerinde standart yok. C ve D sınıfı aile sağlık merkezlerine temizlik personeli çalıştırma zorunluluğu bile getirilmiyor. Merkez bir ilçede iki ASM yan yana; biri çok kötü, diğeri ışıl ışıl.”
TTB’nin verilerine göre Türkiye’deki aile sağlığı merkezlerinin yaklaşık %30’u kamuya ait binalar değil, özel şahıslardan kiralanmış durumda.
Kırımlı, özel şahıslardan kiralanmış aile sağlı merkezlerinin kirasının yılda 3-4 kat arttığını kaydediyor. Öte yandan Sağlık Bakanlığı da ASM’lerden kira bedeli alıyor.
Kırımlı, “Sağlık Bakanlığı ASM kiralarına yılda ÜFE-TÜFE ortalaması kadar zam yapıyor. Bakanlığın İstanbul’daki kira zammı %70 oldu, ama kira sözleşmesinin yapıldığı aya bağlı olarak, ÜFE’nin çok arttığı aylarda zam oranının %100-120 olduğu yerler de oldu” diyor.
Hekimler, mevcut enflasyon ve kira krizi sebebiyle aile sağlığı merkezlerinin kamu binalarında ve kira bedeli olmadan hizmet vermesinin artık bir “zorunluluk” olduğunu belirtiyor.
ASM’ler nasıl kapanıyor?
Artan maliyetler sebebiyle şimdiye dek kaç aile sağlığı birimi ya da merkezinin kapandığına dair net bir sayı yok; fakat TTB her geçen gün daha fazla hekimin sistemden çıkmaya çabaladığını söylüyor.
Esasen aile hekimlerinin kadrosu genellikle il/ilçe sağlık müdürlükleri ya da kamu hastanelerinde; dolayısıyla sistemden kolayca çıkmalarının önünde pek bir engel bulunmuyor.
Başka bir aile sağlığı merkezine geçiş yapmak isteyen bir aile hekiminin ilk önce orada bir yılı doldurması gerekiyor, fakat sistemden tamamen çıkıp aile hekimliğini bırakmak isterse, istediği an kadrosunun bulunduğu yere dönüş yapabiliyor.
Uyan, “Herkesin kadrosu il/ilçe sağlık müdürlüklerine tahsis edildi. Bazı hekim arkadaşlar hastaneden geldiği için direkt hastaneye geçebiliyor. Kendi kadromun olduğu yerlere istediğimiz an dönebiliriz” diyor.
İl/ilçe sağlık müdürlüklerindeki kadrolarına dönseler genellikle hekimlik dışı idari işlerde çalışmaları gerekeceğini söyleyen Uyan, pek çok hekimin bu sebeple aile hekimliğinde kaldığını değerlendiriyor.
'Sistemde gözüküyor ama içinde doktoru yok'
Hekimler, ASM’lerin tamamen kapanmasa da kısmi boşalmaların olduğunu kaydediyor.
Kırımlı, “5 hekimden oluşan bir merkezde 3-4 kişi kalıyor, merkez tamamen kapanmasa da kısmen boşalıyor ve merkezin masrafları kalan kişilere yük oluyor. Tamamen terk edilenleri ise Sağlık Müdürlüğü birleştirerek çözmeye çalışıyor.”
Uyan’a göre bu durum, genellikle özel şahıslardan kiralanmış aile merkezlerinde yaşanıyor:
“Aile merkezlerinde hekim bakıyor masraflar kurtarmıyor, kamudan kiralanmış bir asm’ye geçiş yapıyor ve boş bıraktığı aile hekimliği birimine başka bir doktor gitmiyor. Emekli olanların yerine de kimse gelmiyor.”
“İstanbul’da 300 tane içinde hekimi olmayan aile hekimi birimi var. Sistemde gözüküyor ama doktoru yok. Bunlar aslında kapanmış birimlerdir, yani doktoru yok. Bu sayı özellikle son bir yılda ciddi arttı.
İstanbul’da kirayla uğraşamayıp, bütün bir merkezin kapandığı yerler var. Örneğin üç tane hekim, üçü birden boşalttı. Üç birimli bir ASM olarak sistemde gözüküyor ama içinde hiç hekim yok.”
Uyan, İzmir’de ve Bursa’da kamu binalarındaki iki asm’nin deprem riski gerekçe gösterilerek kapatıldığını ve hekimlerin kiralayacak asm yeri aradığını aktarıyor.
Ankara’da Yenimahalle Belediyesi ise ilçe sınırları içerisinde 41 tane aile sağlığı merkezi inşa ederek Ankara İl Sağlık Müdürlüğü’ne teslim etti.
Belli bir standardı yakalayan ve kamu eliyle yapıldığı için düşük bedelle hekimlere devredilen ASM’ler için Ankara Tabip Odası 2022 yılında Yenimahalle Belediye Başkanı Fethi Yaşar’a ödül verdi.
Ankara Tabip Odası Genel Sekreteri Mine Coşkun, “Doğrusu kamunun oluşturduğu ASM’lerde hasta bakmaktır. Hekimin görevi işletmeci olmak veya bir ASM’nin tüm altyapısını kurarak baştan yapmak değil, halk sağlığı ile ilgilenmek ve tedavi etmektir” diyor.
Coşkun, Ankara’da bir kamu binasında yer alan 10 yıllık bir ASM’nin, yıkılacağı gerekçesiyle boşaltıldığını ve hekimlerin bir ‘bodrum kata’ yönlendirildiğini aktarıyor:
“Ocak ayında yeni bir kira sözleşmesi yapılmış ama şimdi 'boşaltın' diyorlar. Yeni yer olarak da bir ilkokulun bodrum katına yönlendirmişler. Bodrum katında bir ASM olmaz, mümkün değil. Hukuk büromuz devreye girdi.”
Genel olarak Türkiye'de bir yılda sağlık hizmetlerine başvuru sayısı 675 milyon 652 bin oldu. Bunların 239 milyon 53 binini de aile hekimlerine başvuranlar oluşturdu.
Ayrıca kamu kurumlarında çalışan toplam 107 bin 248 hekimin 27 bini aile hekimi. Sağlık hizmetlerinin önemli bir kısmını karşılayan aile hekimleri, kamu tarafından hazırlanmış binalarda hizmet vermek istiyor.
14 Temmuz’da Meclis Plan ve Bütçe Komisyonundan geçen aile hekimliği kanunundaki değişiklik ile artık, “gerekli durumlarda, yapımı da dahil olmak üzere” aile sağlığı merkezlerinin giderleri Sağlık Bakanlığı tarafından karşılanabilecek.
Henüz bu yasanın nasıl uygulanacağının netleşmediğini söyleyen Uyan, daha çok deprem bölgesine yıkılan ya da hasar gören aile sağlığı merkezlerinin ilgili değişiklikten faydalanabileceğini düşünüyor.
