-MDS tanısındaki zorluklar nelerdir ve bu engelleri aşmak için neler önerirsiniz?
En önemli zorluk morfolojiyle ilişkili olarak çok geniş bir tanı yelpazesinin olması. Morfolojinin onu analiz eden kişiye bağlı olması ve son derece subjektif olması önemli bir problem. Bazı temel kurallar ve parametreler olsa da MDS hastalarından alınan kemik iliği yaymasındaki değişikliklerin tanımlanmasında çeşitlilik söz konusu. Örneğin blast hücrelerini saymak zorundaysanız –çünkü blast hücreleri subgrupların tanımlanmasında önemlidir- bazı kişiler hücrelerin yüzde 3-4’ü olarak sayarlar, daha az veya çok tecrübeli bir başkası ise yüzde 7-8 olarak sayabilir. Bunu standardize etmenin yolu yoktur ve iki farklı tanıya yol açabilir. Birincisi Refrakter anemi, ikincisi blast fazlalığı olan refrakter anemi. Bunu çözmek için tanı mutlaka sadece tecrübeli biri tarafından yani bir merkezde konulmalı. Almanya’da Avrupa’da ve başka ülkelerde ve sanırım Türkiye’de de bu tip merkezler mevcut, buralarda en az 10-15 yıllık tecrübesi olan kişiler var ve bu tanıyı koyabilecek yeterlilikteler. Tanı için ek parametrelere de ihtiyaç var ve mutluyuz ki böyle bazı parametrelerimiz var, sitogenetik gibi, moleküler genetik gibi ve yakın gelecekte çok itibar edeceğimiz genetik profil gibi. Bu uygulama MDS tanısı ve subgrupların tanısı için spesifite sağlamaktadır ve moleküler analizlerle yapıldığı için kişilerden bağımsızdır ve subjektiviteyi ortadan kaldırmaktadır.
- Günlük uygulamalarınızda en sık risk grubu hangisidir? Sağkalım ve tedavi modaliteleri risk grupları arasında nasıl değişmektedir?
Bu değişebilir çünkü biz üniversite hastanesiyiz ve en sık subgrup intermediate 2 ve yüksek risk MDS grubu. Ama bu Almanya’ya spesifik bir durum ve başka ülkelerde böyle olmayabilir. Üniversite hastanesi olarak tedavisi zor olan hastalara bakıyoruz, dolayısıyla çoğu intermediate 2 ve yüksek riskli hastalar. Aslında intermediate 2 ve yüksek riskli hastalarla intermediate 1 ve düşük riskli hastaların dağılımı eşit gibi ama biz yüksek riskli hastalara odaklanıyoruz. Hastanın risk grubunu bilmek çok önemlidir çünkü tedavi buna göre tamamen değişir. Sitogenetiği bilmek ve hastaları klasifiye etmek zorundasınız. Mesela düşük riskli hastalarda tedavi seçenekleri immümodülatör veya immunsupresif tedavi iken yüksek riskli hastalarda bu tedavileri uygulamazsınız, onlarda demetile edici ajanları kullanmanız gerekir ve allojenik kök hücre transplantasyonu gibi küratif tedaviler söz konusudur.
- MDS için yeni tedavi alternatifleri ve bunların sağkalım ve tedavi sonuçlarına etkileri nelerdir?
Son 5 yılın en önemli gelişmesi demetilize edici ajanların kullanıma girmesidir. Bu ajanların yüksek riskli MDS hastalarında sağkalımı önemli ölçüde iyileştirdiğine dair –ki bu MDS tedavisinin önemli bir hedefidir- randomize çalışmalar mevcut. Hastalar yaşlı olduğu ve tedaviyi tolere edemeyecek durumda olduğu için böyle hastalarda hedef, kür sağlamak değil yaşam beklentisini artırmak ve hayat kalitesini yükseltmektir. Demetilize edici ajanlar son 5-10 yılın en önemli gelişmelerinden biridir. İmmunmodülatör ajanlar da diğer önemli gruptur, çünkü bazı subgruplarda oldukça etkilidir ve hayat kalitesini ve beraberinde yaşam beklentisini dramatik şekilde yükseltebilir.
Son 2-3 yılın bir diğer önemli gelişmesi de şudur; tekrarlayan eritrosit transfüzyonları aşırı demir yüklenmesine yol açmaktadır ve demir birikimi organ hasarına ve kemik iliği hasarına neden olmaktadır. Artık bu hastalara demir şelatörleri verebiliyoruz ve retrospektif çalışmalardan elde edilen bir dizi sonuç gösteriyor ki MDS hastalarına peşpeşe demir şelasyonu yaparak sağkalımı iyileştirebiliyorsunuz.
- Her ne kadar yeni tedaviler ortaya çıksa da transfüzyon halen en iyi destek tedavi olarak kabul edilmektedir. MDS hatalarında transfüzyona başlamak için hemoglobin (Hb) düzeyi eşik değeri ne olmalıdır?
Bu gerçekten de zor ve karışık bir konu, çünkü Avrupa’da özellikle benim ülkem Almanya’da bir sınır değer yok. Biz fiziksel performansa göre karar veriyoruz ve Hb’nin 6,8 veya 10 olması farketmiyor. Hastanın durumuna göre dispne, taşikardi veya başka bir semptomu varsa Hb düzeyinden bağımsız olarak hastaya transfüzyon yapıyoruz. Ama mesela Fransa’da eşik değer 10’dur. Japonya’da ise 6-7 gibi oldukça düşük eşik değerler vardır. Yani çok değişken değerler. Benim görüşüme göre bu karar fiziksel durumuna bağlı olmalıdır.
- Kliniğinizde transfüzyon yönetimi kılavuzları var mı?
Evet, transfüzyon yönetimi kılavuzlarımız var. Genel olarak eritrosit transfüzyonuna yönelik tüm hastalar için olan kılavuzlar mevcut, bir de Alman Hematoloji-Onkoloji Derneği’nin hazırladığı ve MDS hastalarında transfüzyonu konu alan spesifik kılavuzlarımız var.
- Transfüzyon beraberinde demir yüklenmesini de getirmektedir. Demir yüklenmesi tedavisi için doğru hasta kimdir?
Kılavuzları takip etmeliyiz, burada doğru hasta tanımı yapılmaktadır. Öncelikle hasta IPSS’e (International Prognostic Scoring System)göreintermediate 1 veya düşük riskli MDS olmalı, çünkü bu en azından 1 yıllık yaşam beklentisi ile korele bir risktir. Yüksek riskli MDS hastalarında veya yaşam beklentisi sadece 6-9 ay olanlarda demir şelasyonu yapılmasına ihtiyaç yoktur, çünkü bu hastalarda demir yüklenmesi genel sağkalımı hiç bir şekilde etkilemeyecektir. Demir şelasyonu yapılacak hastaların en az 20 ünite eritrosit transfüzyonu almış olması ve buna karşılık Ferritin düzeyinin 1000 mcg/Lcivarında olması gerekmektedir. Demir şelasyonu uyguladığımız sadece bir istisnai durum var: Hasta allojenik kök hücre transplantasyonu adayıysa ve hastada demir yüklenmesi varsa riskten ve transfüzyon sayısından bağımsız olarak şelasyon yapıyoruz. Çünkü veriler gösteriyor ki demir yüklenmesi kök hücre transplantasyonu sonrası sonuçları negatif olarak etkilemektedir.
- MDS hastalarında demir yüklenmesinin transfüzyon dışındaki kaynakları nelerdir?
Eğer hasta hiç transfüzyon almadıysa demir yüklenmesinin sebebi inefektif eritropoez olabilir. Çünkü insan vücudu bu sorunu demir emilimini artırarak çözmeye çalışır ve bu durum demir yüklenmesiyle sonuçlanır.
- Demir yüklenmesinin MDS hastalarının sonuçlarına etkileri nelerdir? Şelasyon MDS hastalarında sağkalımı iyileştiriyor mu?
Şimdiye kadar sahip olduğumuz veriler doğrultusunda bildiğimiz kadarıyla “evet” şelasyon sağkalımı iyileştiriyor. Ama bilmeliyiz ki bu konudaki veriler retrospektif olarak analiz edilmiş ve eşleştirilmiş-çift analizlere dayanıyor ve daha çok düşük riskli hastaları kapsıyor. Şelasyonun sağkalım üzerindeki etkisini görmek için randomize prospektif çalışmalara ihtiyacımız var. Ama yine de şimdilik sahip olduğumuz retrospektif veriler hiç data olmamasından iyidir ve bu veriler şelasyonun sağkalım üzerine pozitif bir etkisi olduğunu gösteriyor.
- Son veriler şelasyon yapılan hastalarda hematolojik iyileşme olduğunu göstermektedir. Bu durum aşırı demirin uzaklaştırılmasına atfedilebilir mi?
Bu durum transfüzyon ihtiyacına bağlı ve ferritin düzeyi gibi ICT (iron chelationtherapy-demir şelasyon tedavisi) parametrelerine bağlı. Hasta tüm parametreleri karşılıyorsa kesinlikle şelasyon öneriyorum.
