Tam Gün Yasasının üniversite hastanelerinin performansa dayalı ek ödeme uygulamasını düzenleyen maddesi, 2011 yılının şubat ayından itibaren uygulanmaya başlayacak.
Yasanın performansa dayalı ek ödeme maddesi ile son yedi yıldır Sağlık Bakanlığında uygulanan performans sisteminin Kanuni dayanağı olan madde aynı. Üniversite hastanelerinin Bakanlık tecrübesinden yararlanacak olması da son derece doğal
Sağlık Bakanlığı Bakan Danışmanı Dr. Mehmet Demir'in yazısı...
Üniversitelerin tıp fakültelerine bağlı hastanelerin, gelişen sağlık sistemine ayak uydurması, sağlık sisteminin bütünlüğü ve bu hastanelerin geleceği açısından önem taşıyor. Gelişen sağlık sisteminin en önemli hatlarını, sağlık hizmetlerine vatandaşın ulaşımının kolaylaşması, hastaların memnuniyeti, hakkaniyet, cüz-i katılım payı ve ilave ücret dışında hastalardan para talep edilmemesi ve başta sağlık insan kaynağının verimli kullanılması ile hastanelerin verimliliği oluşturuyor. Son yıllarda bu gelişmelere üniversite hastanelerinin yeterince ayak uydurmadıkları herkes tarafından daha görünür hale geldi. Mevcut sorunlara, sağlık sistemine paralel bir gelişme kaydedilmemesinden kaynaklanan mali sorunlar da ilave olunca, bir sorunlar yumağından söz edilemeye başlandı. Bu gelişmeler konu ile ilgili tüm tarafların dikkatini çekiyor. Sorunun yaşandığı üniversite hastanelerinin bu konuya duyarlı oldukları da görülüyor. Bu duyarlılık çerçevesinde sorunların tespiti ve ilgili taraflarla paylaşılması için bir dernek çatısı altında üniversite hastaneleri birliği kurulmuştu. Bu birlik sorunların kaynağını tespite yönelik çalışmalarda bulunarak konuyu ilgili Bakanlar düzeyinde de geçtiğimiz aylarda tartışmıştı.
Üniversite hastanelerinin geleceği açısından, bundan sonraki süreçte dikkat çeken ve değerlendirilmesi gereken birkaç önemli konu başlığı bulunmaktadır. Bu konu başlıklarının doğru değerlendirilmesi sorunların çözümüne katkı sağlayacaktır.
Büyük üniversite hastanelerinin büyük borçları
Sorunlar yumağı içinde en kolay çözülebilecek sorunun, mali ve idari kaynaklı, bazı üniversite hastanelerinin içinde bulunduğu borç batağı olsa gerek. Meclis, bu sorunun çözümü için geçen çalışma döneminin sonunda bir Kanun çıkararak genel bütçeden üniversite hastanelerinin borçlarının karşılanmasına karar verdi. Birkaç aydır üniversite hastanelerinin temsilcileri başta olmak üzere, konuyla ilgili Bakanlıkların yapmış oldukları titiz bir çalışma sonucu, mevcut yapıları ile bu borcu kapatamayacak üniversite hastaneleri belirlenerek, hangi oranda kaynak aktarımı yapılacağı tespit edildi. Bu kaynağın ilk ve büyük dilimi önümüzdeki günlerde, diğer kalan kısmı da dilimler halinde bir yıl içinde aktarılmış olacak. Bu yapılacaklar işin kolay kısmını teşkil ediyor. Borçlu üniversiteler tespit edilerek bu borç kapatılmış olacak. Asıl sorun üniversite hastanelerinin gelişen sağlık sistemine ayak uydurması, etkin, verimli, kaliteli hizmet sunumu yapabilmesi ve daha çok vatandaş odaklı çalışabilmesi için ne gibi tedbirler alınması gerektiğidir. Üniversitelerde mali bir disiplinin sağlanması ve hastanecilik fonksiyonlarının en iyi şekilde kullanılması için üniversite yönetimlerine büyük sorumluluk düşmekte. Bu kaynağın bazı kriterlere göre aktarılmasının ezbere bir söylem ile üniversite özerkliğini zedeleyeceği ifade edilse de, aslında bu üniversite özerkliğinin ve dik duruşun sağlanabilmesi adına verilmiş bir avans olarak değerlendirilmelidir. Borçların kapatılması çerçevesinde belirlenecek kriterler konusunda ise üniversiteler öncü rolünü oynayabilmelidir. Kriterler ve tedbirler, mevcut sağlık sisteminin gelişimine paralel ve vatandaşın hakkına, hukukuna odaklanacak tarzda üniversitelerin önderliğinde belirlenirse, bunlar sadece başarılması gereken güzel hedefler olarak algılanır. Ama gelişen sağlık sitemi algılanmayıp, vatandaşın yanından uzaklaşarak tepesine çıkılmaya başlandığında ise, sözde bir dayatma ve özerkliğe müdahaleden bahsedilmesi normaldir. Son yedi yıldır sağlık sistemindeki gelişmelere gözlerini kapatanların ise üniversite hastanelerinde bir huzursuzluktan bahsetmeleri ise gelişmeleri algılamaktaki eksiklikten kaynaklanmakta.
“Hoca farkı” OUT “sosyal devlet” IN
Yeni sağlık sistemimiz, bırakın kamu sağlık hizmet sunucularını, özel sektöre ait hastanelerde dahi hastalardan makul ve cüzi katılım payı ile ilave ücretler dışında cebinden direk veya her ne ad altında olursa olsun bir ödeme yapmamasını öngörüyor. Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Tam Gün Kanunu bu konuyu düzenliyor. Hastanelerin ve çalışanların finansmanı için vatandaşın cebinden çıkan “hoca farkı” yöntemi artık geçmişte kalmıştır. Vatandaşın cebinden hastaneyi finansman kolaycılığı sona eriyor. Bu çerçevede üniversite yönetimlerinin hastane organizasyonlarını yeniden gözden geçirmeleri gerekiyor. Yeni sistem sağlık hizmetini vatandaşı adına satın alan sosyal güvenlik kurumu ile hizmeti sunan hastaneye doğru finansman için müzakere sorumluluğunu yüklüyor. Üniversite yönetimlerinin bu müzakereyi yapabilecek kapasitesi zaten mevcut değil mi? Bu nedenle iyi bir müzakere tekniği olan “global bütçe” uygulamasının hayata geçmesi için üniversite yönetimlerinin de çalışması gerekiyor. Görünen köy klavuz istemiyor. Son üç yıldır Sağlık Bakanlığına yönelik “global bütçe” uygulaması başarı ile yürütülüyor. Son üç yılda olduğu gibi 2010, 2011 ve 2012 yılları için global bütçe müzakeresini yapan ve bütçesini belirleyen Sağlık Bakanlığı hem hastane giderlerini hem de çalışanların ek ödemelerini garanti altına aldı. Hoca farkının kalkması sonucu üniversite hastanelerinin büyük gelir kaybına uğrayacakları ve ek ödeme dağıtamayacakları kimi çevrelerce ifade edilmektedir. Üniversite gelirleri içinde “hoca farkı” gelirleri %15 civarında gerçekleşmektedir. 2009 yılında bu 500 milyon lira civarında gerçekleşmiştir. Bu toplam gelir içinde büyük bir miktarı ifade etmemektedir. Bu fark kaldırılırken 2011 yılından itibaren bunun nasıl telafi edileceği konusunda çalışmalar tabi ki yapılmıştır. Hiçbir sosyal devlet bu miktardaki küçük bir bedel için vatandaşının memnuniyetsizliğine izin veremez.
Üniversite çalışanları için yeni bir teşvik modeli (Performansa dayalı ek ödeme)
Üniversite hastaneleri ile ilgili diğer bir konu başlığı da, üniversite hastaneleri için uygulanacak ek ödeme sisteminin ayrıntıları. Tam gün yasasının üniversite hastanelerinin performansa dayalı ek ödeme uygulamasını düzenleyen maddesi, 2011 yılının şubat ayından itibaren uygulanmaya başlayacak. Bu madde Anayasa Mahkemesinin Tam Gün Kanunu kararlarından etkilenmedi.
Üniversite hastanelerine yönelik Tam Gün Kanunundaki performansa dayalı ek ödeme maddesi ile son yedi yıldır Sağlık Bakanlığında uygulanan performans sisteminin Kanuni dayanağı olan madde aynıdır. Bu açıdan üniversite hastanelerine yönelik bir model geliştirilirken Sağlık Bakanlığının tecrübesinden ve elde edilen sonuçlardan istifade edilmesi doğaldır. Ancak Sağlık Bakanlığı uygulamalarının iyi analiz edilmemesi bazı yanlış değerlendirmelere sebebiyet vermektedir. Bu yanlış değerlendirmeler umarız üniversite hastanelerinde etkisi olmayan ve sadece maaş benzeri sabit bir ek ödemenin yapıldığı, verimsiz bir hastaneciliğe sebebiyet vermez. Etkisiz bir ek ödeme sistemi, borçları devlet tarafından temizlenen bu hastanelerin tekrar borç batağına girmelerine ve bu hastanelerin diğer kamu hastaneleri ve özel hastaneler karşısında hasta talebine çok da duyarlı olmamalarına neden olabilir. Bugünkü sağlık sistemimizde, hem devletin hem de vatandaşın kalite, verimlilik, uygunluk ve hasta memnuniyetinin sağlanması konularında yeterince kıyas yapabileceği bir sağlık hizmet sunum yapısı oluşmuştur. Sağlık Bakanlığına bağlı kamu hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel sektöre ait özel hastanelerin birlikte sistem içinde yer almaları her konuda kıyas fırsatını vermektedir. Hatta özel sektörün de kurdukları vakıflar aracılığıyla sağlık eğitiminde yer aldıkları görülmektedir. Bu açıdan üniversite hastanelerinin teşvik modeli bu kıyası yapan hastaların memnuniyetini sağlayacak, gecikmeden hastanın başvurusuna cevap verecek, kaliteli ve verimli sağlık hizmet sunumunu sağlayacak kriterleri ağırlıklı olarak içermelidir. Ayrıca yeni mezun tıp öğrencilerinin “Bizler hocalarımızın bir kısmını görmeden mezun oluyoruz” şeklinde ifadeleriyle tespit edilen hususlarda da ters teşvikleri içermelidir.
Yukarıda ifade ettiğimiz gibi Sağlık Bakanlığının performansa dayalı ek ödeme sisteminin doğru değerlendirilmesi, üniversite hastanelerinde kurulacak olan performans sisteminin doğru kurgulanması için önem taşımaktadır. Bu konuda birkaç tespit yapmakta fayda olacaktır.
-Sağlık Bakanlığı performansa dayalı ek ödeme sistemi (PDEÖS) hastanelerde bağımsız bir şekilde oluşan hasta talebinin, sağlık çalışanları tarafından karşılanmasını ve örtülüde olsa (muayene numarası bitti vb. ) muayenesi yapılmadan hastanın evine gönderilmemesini teşvik etmek üzere geliştirdiği bir araçtır.
-PDEÖS hizmetin niceliği yanında 2005 yılından itibaren bu yana kurumsal performans uygulaması ile hizmetin nitelikli olmasını da teşvik eder. Kurumsal performans katsayısı (hizmet kalite standardı, hasta memnuniyeti) artar ise o hastanede çalışan herkesin performans ücreti de artar.
-Üniversite hastanelerine benzer bir yapısı olan Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerinin PDEÖS’inde hizmetin niceliği ve niteliği yanında bilimsel çalışma ve asistan eğitimindeki başarılar da teşvik edilir.
- PDEÖS yöneticiler için ayrı teşvikleri içerir. Yöneticiler hastanenin verimli ve etkin bir şekilde yönetilmesi konusundaki kriterlerle değerlendirilirler.
-PDEÖS’nin uygulanış şekli ve hekimlere yönelik teşvik miktarı hekimlerin ezici bir çoğunluğu tarafından yeterli bulunmaktadır. Kanıtı; sistemin başında sadece kamu hastanelerinde çalışan hekim oranı %11 iken, bu oran bugün %92’ye çıkmıştır.
-PDEÖS dinamik bir modeldir. Sağlık sistemindeki gelişmelere göre yeni teşviklerini geliştirir. (Örneğin Ülkemizin sigara kullanımı ile mücadelesi çerçevesinde sigara ile mücadele eden sağlık personeline ilave teşvik verilecektir)
-PDEÖS oto kontrol mekanizmalarını içermektedir. Döner sermaye komisyonu, inceleme heyeti, il ve çapraz değerlendiriciler, Bakanlık değerlendiricileri bulunmaktadır.
-PDEÖS Türkiye’nin geliştirdiği bir modeldir. Özellikle sağlık personelinin verimliliğini artıran bir model olarak OECD tarafından diğer ülkelere önerilmektedir.
-PDEÖS’nin, az sayıda gelişmiş ülkede deneysel olarak veya program bazında kullanılan “sonuca dayalı ödeme sistemi” ne yönelik geliştirilmesi için, araştırma ve geliştirme çalışmaları başlatılmıştır.
Sağlık Bakanlığı üniversite hastanelerinin nesi oluyor?
Sağlık sistemimizde hala kamu hastanelerinin yönetim sorumluluğu Sağlık Bakanlığındadır. Meclis gündeminde bulunan Kamu Hastane Birlikleri Yasa Tasarısının yasalaşması ile bu sorumluluk devredilmiş olacak. Sağlık Bakanlığının hizmet sunumunda bugün için yer alması, hem üniversite hastaneleri hem de özel sektör tarafından zaman zaman bir rakip olarak değerlendirilmesine ve yanlış bir algının oluşmasına neden oluyor. Ancak hem Anayasal görevler çerçevesinde hem de uluslar arası tecrübe ışığında Sağlık Bakanlıklarına biçilen rol açısından, Sağlık Bakanlığının politika yapıcı, düzenleyici ve denetleyici görev ve sorumluluğu çoğu zaman görmezden gelinebiliniyor. Bu açıdan Sağlık Bakanlığını Üniversite hastaneleri açısından rakip olarak görmek yerine, vekilharç olarak görmek daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Vekilharç bir Sağlık Bakanlığı, vatandaşın hakları açısından üniversite hastanelerine yönelik bazı düzenlemeleri desteklerken, üniversite hastanelerinin sosyal güvenlik kurumu karşısındaki ödeme müzakerelerinde ise destek verecektir. Meclisin geçen dönem son oturumunda, Üniversite hastanelerinin borçlarının ödenmesi konusundaki Kanunun çıkma aşamasında, Sayın Sağlık Bakanımızın kritik katkıları olduğu meclis kulislerinde ifade ediliyor.
Tam Gün Kanunu ile bütün kamu hastaneleri üniversite tıp fakültelerinin hastanesi oluyor.
Tam Gün Kanunu ile Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerinin ortak işbirliği çerçevesinde birlikte kullanımı ile üniversite hastanesinde çalışan hocalarımızın Sağlık Bakanlığı hastanelerinde haftanın belirli gün veya saatlerinde veyahut belirli vakalar ve işler için görevlendirilmelerinin önünün açılması adeta bütün kamu hastanelerini üniversite tıp fakültelerinin hastanesi haline getirmiş oluyor. Gündeme gelen bu yeni uygulama insan, tesis ve cihaz kaynaklarının en verimli şekilde kullanımı adına atılmış önemli bir adım ve yeni açılmış tıp fakülteleri için ise mükemmel bir fırsat olarak görülmelidir. Tıp fakülteleri için kurulduğu günden itibaren hastane yatırımı gibi büyük bir yatırımın külfetine girmeden kullanabileceği bir hastane bulunmasının rahatlatıcı bir unsur olduğu aşikar. Marmara üniversitesi tıp fakültesi örneğinde olduğu gibi kullanılamaz hale gelmiş binadan çıkıp, İstanbul’un yeni modern hastanelerinden birisini kullanabiliyorsunuz. Tıp eğitimi alan öğrenciler arasında yaygın bir kanaat haline gelen, tıp fakülteleri hastanelerinde eğitim için, sayı ve çeşit olarak daha az sayıda hasta görme sorunu da bu şekilde sona erebilecektir.
2011 yılının başında üniversitelere bağlı hastaneler açısından birçok yeni gelişmenin yaşanacağı görülüyor. Bunları bir bütün olarak değerlendirdiğinizde, gelişmelerin hem vatandaş, hem de üniversite hastaneleri açısından olumlu olduğu görülmektedir.
