Tüm kardiyologlardan cevap bekliyorum

Çok sevdiğim ve görüşlerine değer verdiğim hem fakültede sınıf ve hem de kısa süreli de olsa göğüs hastalıklarında asistan arkadaşım, iç hastalıkları ve kardiyoloji uzmanı Dr. Olcay Öztürk’ ün mektubunu sunuyorum:

“Sevgili Ahmet Rasim,

İlaç firmalarının en büyük başarısı sağlıklı insanlara ileride olası hastalıklardan korumak amacıyla ilaç içirmeyi başarabilmesidir.

Bunu kemik erimesinin önlenmesinde kullanılan ilaçlarla, vitamin yaygın tüketimiyle ve yüksek kolesterolü olan insanlara statin içirerek başardılar. Bu konudaki söylemlerine katılıyorum.

Ateroskleroz gerçekten kronik enflamatuar bir hastalık. Damar içinde dolaşan monositlerin bilinmeyen ve bilinen birçok nedenle endotel altına sızması iltihabi olayı başlatıyor. Kolesterol ise bu safhadan sonra devreye giriyor, enflamatuar olayın ilerlemesinde katkıda bulunuyor. Eğer biz damar içi yangı başladıktan sonra bu sinsi enfeksiyonun ilerleme hızını kesebilirsek bir oranda bu hastalığa yakalanan insanların sağ kalım sürelerini uzatabiliriz.

Sağlıklı insanlara kolesterol ilacını sadece kolesterolün yüksek diye içirmek ne kadar yanlış ise bu iltihabi olayla uğraşan insanlara statinleri kötülemek o kadar yanlış olabilir.

Sağlıklı insanın ilaç içmesi yani “primer proflaksi” denilen bu durumda zaten kılavuzlarda kolesterol ilacı vermenin kriterlerini belirtiliyor.

Demiyor ki her kolesterolü yüksek olan ilaç içmeli. Sağlıklı insanlara kolesterol yüksekliğine ek başka faktörler eşlik ediyorsa şu, şu durumlar varsa ilaç tavsiye ediyor.

Koroner arter hastalığı olan, yaygın aterosklerotik hastalığı bulunan insanların statin içmesi sekonder proflaksi durumu.

Sekonder proflakside koroner arter hastalığına bağlı mortalite azalmasında statinlerin olumlu katkıları belirgin. Bunlara statin içmeyi teşvik etmeliyiz.

Yani bunu tüberküloz hastalığı ile kıyaslarsak bütün topluma koruyucu INH içeremezsiniz ama ailesinde tüberküloz hastalığı var ve koruyucu aşı yoksa hiç değilse aşının etkisi başlayana kadar ev halkına yani yüksek risk grubuna INH verilebilir. Ama eğer kişide tüberküloz hastalığı varsa zaten mutlaka anti-tüberküloz tedaviye başlamak gereklidir. Bu durumda ilaca karşı olmak kişiyi ölüme sevk etmek olacaktır.

Sonuç olarak statinlerle savaşırken ve gereksiz yere ilaç içilmemelerini topluma vurgularken hedef kitlesini iyi seçmek ve hedef kitle primer proflaksideki kitlenin özelliklerini defalarca altı çizilerek vurgulamak gerekli.

Bu tip söylem ve yazılar kalp krizi geçirmiş yaygın subendotelial yangısı olan hastaları da etkiliyor. Sonra biz kardiyologlar hastalarımıza ilaç içirmekte zorlanıyoruz.

Yine muhalefet konumumdan dolayı seni kızdırmam umarım sevgiler.”

Bu da benim arkadaşıma cevabım:

Sevgili Olcay, mektubun için pek çok teşekkürler. Sana kızmak ne demek, yazıma değer verip tenkit ettiğin için sana müteşekkirim. Ben doğrulara, her türlü görüşün serbestçe dile getirilmesi ve tartışılmasıyla ulaşılabileceğine inanıyorum.

Benim de sana söyleyeceklerim var:

BİR: Aterosklerozun kronik enflamatuar bir hastalık olduğunu ifade etmene çok memnun oldum. “Ne ka kolesterol o ka ateroskleroz” diye bir şey yok yani!

Tabii ki bu enflamasyonu durdurmak lazım ama burada kolesterolün rolü ihmal edilecek kadar az.

Bir aterom plağının yüzde 50’ sinin kalsiyum, yüzde 45’ inin makrofaj, monosit, lökosit ve hücre artıkları ve ancak yüzde 3’ ünün kolesterolden oluştuğunu hatırlamanı isterim. Kolesterolün enflamatuar olayın ilerlemesine katkısı olabilir ama bu ancak yüzde 3 mertebesindedir.

Kanlarında kolesterol seviyeleri normal hatta düşük olan insanlardaki aterosklerozu nasıl açıklıyorsun? Ya da tam tersi kanlarında çok yüksek miktarda kolesterol olan ama hiç aterosklerozu olmayanlar için ne diyeceksin?

İKİ: Nasıl bir genetik değişiklik oldu veya ne oldu da 50 sene içinde milyonlarca insanın karaciğeri birdenbire fazla kolesterol yapmaya başladı? Bu sana mantıklı geliyor mu?

ÜÇ: Kılavuzlar “primer profilaksi” için statin tavsiye etmiyorsa nasıl oluyor da milyonlarca insan sadece kolesterol değerleri yüksek olduğu için ömür boyu statin almak zorunda bırakılıyor?

Sen her gün genç, sağlıklı ama kolesterolü check-up’ da birazcık yüksek çıktığı için statin yazılan ve bunları kuzu kuzu yutan insanlar görmüyor musun?

Kardiyoloji Dernekleri’ nden biri çıkıp da “Neden milyonlarca insanın gereksiz yere statin aldığını, bunun faydasız, hatta zararlı olduğunu” ilan etmiyor. Neden gereksiz yere statin yazan hekimleri ve bu ilaçları içen sağlıklı insanları uyarmıyor?

DÖRT: Aterosklerozu ve ilerlemesini önlemenin karaciğerde kolesterol sentezini önlemekle mümkün olacağının mantıklı bir izahı var mı? Bu kişilerin kanında artmış kolesterolün sentez fazlalığından olduğunu gösteren bilimsel bir kanıt var mı?

BEŞ: Kan kolesterolleri yüksek olan kişilerin daha uzun yaşamaları ve bunlarda kalp hastalıkları ve her türlü başka sebebe bağlı ölümlerin daha az görülmesi nasıl açıklanabilir?

Şimdilik bu kadar. Bunları cevaplarsan daha pek çok soru ile devam edebilirim.  

Tüberküloz mevzuuna gelince; bu çok farklı ve bambaşka bir şey. Başka bir zaman bunu da ayrıntılarıyla tartışırız ama şimdilik şu kadarını söyleyeyim ki, tüberküloz teşhis edilen biri ile aynı evi paylaşanlara tek başına INH başlanmasını da çok sakıncalı buluyorum(Galiba ben biraz aykırı biriyim!). Ayrıca da, tüberküloz aşısı yani BCG de bambaşka bir tartışma konusudur.

Tekrar teşekkürler, sevgi ve selamlar.

ok değerli meslektaşım Kemal Bey,

“Tüm kardiyologlardan cevap bekliyorum” başlıklı yazıma göndermiş olduğunuz cevabı dikkatle okudum. Alâkanıza çok teşekkürler.

Ben de size kendi düşüncelerimi aktarmak istiyorum:

BİR: Bu tür yazılardan sonra hastaların panikledikleri ve ilaçları bıraktıkları iddianıza hiç katılmıyorum. Hele de acil servis ve yoğun bakımların bu yüzden dolup taştığı görüşünüz gerçekle asla bağdaşmıyor.

İçinde ateroskleroz, enflamasyon, statin, sekonder profilaksi gibi kelimelerin geçtiği yazıları herkes okumaz; okuyanlar ise böyle bir yazıya dayanarak ilaçlarını bırakmazlar. Bunların yapacakları şey kendilerine bu ilaçları yazan hekimlerini bu konuda sorgulamak olur ki bu da çok doğru bir şeydir.

Bazı hekimlerin -sizi tenzih ediyorum- hastalarının bu tür sorularından hiç mi hiç hoşlanmadıklarını ve böyle bir teşebbüste bulunan hastaların şiddetle “azarlandıklarını” siz de iyi bilirsiniz.  

Acil servislerin bu yazıları okuyup ilaç bırakan hastalar yüzünden mi yoksa çok daha başka sebeplerden mi dolup taştığını bir daha düşünmenizi rica ediyorum.

Fikrinizde ısrarlıysanız ben yazmaktan vazgeçerim ama acil çalışanları işsiz, yoğun bakımlar kapanma tehlikesiyle karşı karşıya kalır haberiniz olsun!

Bir de, bu ilaçları bırakıp zarar görenler olabileceği ihtimali kadar, hiç gerekli olmadığı halde bunları kullanan ve yan etkilerinden zarar gören hatta ölenler olabileceğini de hesaba katmanızı isterim.

İKİ: Türkiye’ de de tüm dünyada da ilaç endüstrisinden kaynaklanan çok ciddi bir ilaç israfı olduğunu, milyarlarca liranın çöpe gittiğini siz de biliyorsunuz. Hatta keşke sadece çöpe gitmekle iş bitseydi. Bu yüzden zarar gören, sakat kalan ve ölen milyonlarca insan var tüm dünyada!

Yazımı tekrar dikkatle okuyacak olursanız; ana fikrinin kalp damar hastalıklarının sadece kolesterol düşürücü ilaçlarla tedaviye edilmeye çalışılmasındaki ve her kolesterolü yüksek insana (hasta demiyorum) kolesterol düşürücü ilaç yazılmasındaki yanlışlıkları ortaya koymak olduğunu açıkça göreceğinizi umuyorum.

Ülkemizde herhalde yüz binlerce insanın gereksiz yere kolesterol düşürücü ilaç aldığını, bu yüzden pek çok sağlıklı insanın ciddi risklerle karşı karşıya kaldığını, çok büyük ekonomik kayıplarımız olduğunu sizin de kabul edeceğinizi sanıyorum.

Hâl böyle iken, bu konunun uzmanlarının başta da kardiyologların ve derneklerin sessiz kalması beni gerçekten hem üzüyor hem rahatsız ediyor.

Onların, hekimleri, hastaları ve bu ilaçların neredeyse tamamını ödeyen SGK’ yi bu ciddi israf için uyarmasını ve bunun önlenmesi için teklifler getirmesini bekliyorum ama kimseden çıt çıkmıyor.

ÜÇ: Bugüne kadar hiçbir yerde hiçbir zaman herhangi bir ilacın yasaklanmasını isteyen bir yazı yazmadım, böyle bir konuşmam da olmadı. İlaç düşmanı değilim; doğru hastaya doğru ilacın verilmesinin mücadelesini yapıyorum.

Statinler hakkındaki görüşüm de özetle şöyledir: Bu ilaçlardan sadece daha önce kalp krizi, felç geçirmiş veya ileride geçirme riski yüksek olan insanlar yarar görebilir. Statinlerin, kalp hastalığı olmayan her yaştaki kadınlar ve 69 yaşın üzerindeki erkeklerde kullanılmasını haklı gösteren yeterli bilimsel kanıt yoktur. Bu ilaçların üzerinde durulmayan çok ciddi yan etkileri vardır ve bunlar adeta gizlenmeye de çalışılmaktadır.

Benim nazarımda kalp damar hastalıklarını sadece statinlerle tedavi etmeye kalkışmak, bakteriyel bir iltihapta antibiyotik yerine kemik iliğinde lökosit yapımını azaltmaya yönelik ilaç kullanmaktan farklı değildir!

DÖRT:  Dediğiniz gibi Türkiye bu konuda dünyaya model olabilir; milyarlarca dolar tasarruf da eder. Bunu yapmak için ilaçları yasaklamak değil, onları sadece “yerinde ve doğru kullanmak” yeterlidir.

BEŞ: Kemal Bey, bence bu konuların tartışma yeri kapalı kapıların arkası değil, tam da medyadır ve ayrıca da bu tartışmaları çok gerekli ve sağlıklı buluyorum.

Bu seneki Kardiyoloji Kongresi bu sene bir ilki gerçekleştirse de  “Kolesterol ilaçlarının neden yanlış kullanıldığını, sağlıklı insanların boş yere kolesterol ilacı içerek hayatlarını tehlikeye attıklarını ve devletin zarara girdiğini, bunların önlenmesi için ne gibi tedbirler alınması gerektiğini” bildiren bir basın açıklaması yapsa çok iyi olmaz mı?

Bunu ben olmadan da başarabileceğinize inanıyorum.

Selâm ve saygılarımla.