Tıp ve hukuk profesörleri, hekimin sezaryen kararı vermesinin tıbbi ve hukuki boyutunu anlattı. Sezaryen kararında hekimleri zorlayıcı yasal düzenlemelerden çok, hasta görüşünün etkili olması gerektiği vurgulandı.
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) Yönetim Kurulu Üyesi, Etik ve Hukuk Kurulu Başkanı Doç. Dr. İsmail Dölen, hekimliğin mesleki bilgi, beceri ve etik kurallar çerçevesinde yapılan bir iş olduğunu belirterek, hekim kararlarının genelge ve yasalarla yönlendirilmeye çalışılmasının yanlışlığına dikkat çekti. Dölen, TJOD’nin Türkiye’de sezaryen oranlarının yüksekliğini kabul ettiğini, ancak anne adayının isteğinin de dikkate alınması gerektiğini söyledi.
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi ve Erzincan Üniversitesi Hukuk Fakültesi önceki Dekanı Prof. Dr. Ahmet Nezih Kök, uluslararası hukukta ve iç hukukta sezaryeni kısıtlayıcı hiçbir hukuk metni olmadığını, bu nedenle, annenin isteğinin sezaryenin yapılabilmesi için bir gerekçe oluşturması gerektiğini savundu.
Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Öğretim Üyesi Prof. Dr. Mehmet Demir ise hekimin, anne istemli sezaryen ya da vajinal doğum eylemine karar verirken, tamamen annenin iradesine bağlı olmadığını, ancak karar alma sürecinde hastanın katılımını sağlaması gerektiğini kaydetti. Demir, “Hekim, o katılımı hastayı aydınlatarak, doğum risklerini anlattıktan sonra onun da görüşünü alarak oluşturmalı ve en doğru yöntemi seçmeli” dedi.
Doç. Dr. Dölen, Prof. Dr. Kök ve Prof. Dr. Demir, Medimagazin Genel Yayın Yönetmeni Dr. İbrahim Ersoy’un sorularına şu yanıtları verdi:
Sağlık Bakanlığı sezaryen oranlarını düşürmek için birtakım yaptırımlarda bulunmaya başladı. TJOD olarak Sağlık Bakanlığının bu tutumuna bakış açınız nedir?
İsmail Dölen: Doktorları zorlayarak sezaryen oranlarını düşürmek diye bir şey mevzu bahis olamaz. Nitekim Bakanlık da bu görüşünden vazgeçti. 9 Aralık 2010 tarihinde Sayın Sağlık Bakanı ile görüştük. Böylece sezaryen oranları yüksek olan meslektaşlarımızın hizmet içi eğitime gönderilmesi durduruldu. Hekim hastasıyla ilgili kararını verirken tamamen tıbbi bilgisine ve kendi etik bilgisine göre hareket etmeli. Ne Bakanlık kararı ne disiplin soruşturması etkili olmalı. TJOD ve Bakanlık ortak bir proje üzerinde anlaştı ve ana çocuk sağlığı genel müdürüyle toplantılar yapıldı. Sonunda hazırlanan proje Bakan tarafından kabul edildi. TJOD olarak biz sezaryen oranlarının yüksek olduğunu 10 yıldır söylüyoruz. Bakanlık bunu 2006 yılında fark etti.
Sezaryen oranlarının düşürülmesiyle ilgili hazırlanan rehberdeki öneriler yürürlüğe konulamadı. 2009 yılında Sayın Bakan sezaryen oranlarının çok yüksek olduğunu gündeme getirdi. Bu zamanlama da aslında, kadın-doğumcuların muayenehanelerini kapatmadıkları söylemine denk geldi. Buradaki amaç, halkın sezaryen oranlarını mı düşürmek, yoksa kadın-doğumcuların üzerine mi gitmek? İkisi birbirine girdiği için bu da herkesin aklını karıştırdı. Ancak TJOD halkın yararına olarak, Bakanlığın kendileriyle ilgili olumsuz söylemlerine rağmen Bakanlıkla görüşüp bu projeyi yürürlüğe koymak için yönetim kurulunun oy birliğiyle bu çalışmaya başladı. Ancak başladıktan sonra ikinci bir konu ortaya çıktı: Sezaryen çok zararlı, vajinal doğum çok doğru bir işlemmiş gibi kamuoyuna yanlış bilgi verildi. Çünkü ne zaman sezaryen ne zaman vajinal doğum yapılmalı; kime yararlı, kime zararlı bu doktorun karar vereceği bir konudur. Bu bizi rahatsız etti. Bu öneri yapılırken, hastaların özerkliği dikkate alınmadı. Onlara tek yönlü bir baskı ve bilgilendirme yapıldı. Sezaryenin bazı avantajları var, yoksa iki kadından biri niye sezaryen oluyor?
Hekimin tıbbi kararlarıyla uygulama esnasında ne SGK ne toplum ne Sağlık Bakanlığı baskısı olması lazım. Sezaryen özeline dönecek olursak, baskı açısından hekimlerin hukuki ve tıbbi durumu nedir?
Prof. Dr. Ahmet Nezih Kök: Elimizde hekimliğin nasıl yapılacağına dair iç hukukumuzda ve uluslararası hukukta belgeler var. İç hukukumuzda 1219 sayılı Tababet ve Şuabat Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun var. Bunun adı bile tek başına hekimlere büyük bir özgürlük veriyor. 1928’lerde çıkarılan bu kanun, hekimin yapmış olduğu etkinliği bir sanat olarak görüyor. O nedenle hekimlikte tıbbi bilgilerin farklı kullanılması söz konusudur. Hekimler bazı konularda cerrahiyi, bazı konularda tıbbi bilgileri ya da rehabilitasyonu tercih edebilirler.
Hekimlerin tıbbi bilgilerini özgürce kullanabilmesi lazım. Hekim, kazanç artırabilmek için tıbbi bilgilerini yanlış uygularsa durum ne olacak?
Prof. Dr. Ahmet Nezih Kök: O bir suçtur. Hekime her açıdan sorumluluk doğurur. Bu sadece ceza hukuku yönünden değil, tazminat hukuku, idare hukuku yönünden de sorumluluk doğurur. Hatta disiplin suçu da işlenmiş sayılır. Türkiye Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’ni imzaladı. Bu çok önemli. Aynı zamanda İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi adında başka bir sözleşme de imzaladık.
Hekime yetki verirken, hekimin yetkisini sınırlandıran ve genişleten en önemli şey özerkliğe saygı ilkesidir. Aydınlatılmış onam hekimin yetkisini kısıtlar, çünkü hekim hastasına her istediğini yapamaz. Aynı zamanda yetkisini genişletir. Buna tedaviyi reddetme ve kabul etme hakkı diyoruz. Örneğin; bir kişi sezaryen olmak istiyor. Ama bu kişiye “Hayır sezaryen olamazsın, Bakanlık bizi cezalandırıyor” diyerek vajinal doğum yaptırıyoruz. İstenmeyen bir durum meydana gelirse sorumlu kim olacak? Ceza hukukunda eylemi yapan sorumlu olur. Tersini düşünelim; hasta sezaryen olmak istemiyor, ama vajinal doğum olursa hem anne hem fetüs sıkıntıya girecek. Bu durumda ne olacak? Sağlık Bakanlığı gerekli yönlendirmeyi mutlaka yapacaktır ama bunu yaparken en önemli şey hastanın rızasıdır. Uluslararası hukukta ya da iç hukukta sezaryeni kısıtlayıcı hiçbir hukuk metni yoktur. O nedenle, annenin isteği sezaryenin yapılabilmesi için bir gerekçe oluşturmalıdır. Kaldı ki psikolojik korkular bizim için çok önemlidir. Annenin ilk doğumuysa, doğum eylemini kendisi için korku kaynağı olarak görüyorsa, hukuk çerçevesinde bu annenin dileğini yerine getirmek gerekir, diye düşünüyorum.
Tıpla hukuk birlikte düşünüldüğünde, tıpta asimetrik bilginin çok olduğu, hekimlerin tamamen kapsama alanı içine girdiği ve bu alana hukuk dâhil hiçbir şeyi sokmadığı görülüyor. Sezaryen konusuna gelecek olursak, hukuk sezaryen konusunda hekime nasıl müdahale edebilir, ne gibi yaptırımlar uygulayabilir? Bu konudaki bir yaptırım hukuki açıdan doğru mudur?
Prof. Dr. Mehmet Demir: Gebe kadının sezaryen yöntemiyle doğum kararına hekimin ne derece etki edeceği tartışmasında, hukuken korunan iki yarar çarpışıyor. Birisi hekimin tedavi özgürlüğü, ki bu Anayasal temele dayanır. Bu bilimsel araştırma özgürlüğüne dayanan bir mesleki özerkliktir. Diğer yandan hastanın özerkliği de hukuken korunur. Bu iki değerin çatışmasında, Avrupa Biyotıp Sözleşmesi’ne göre insanı her şeyin üstünde gören, hastanın özerkliğini temel alan, üstün nitelikli özel yararını koruyacağız, ama diğer taraftan da hekimin tedavi serbestisini korurken bu iki değerden hangisine öncelik vereceğiz? Bu noktada adalet, hekimin takdir yetkisi ve hekimlik faaliyetinin korunup geliştirilmesi bakımından hekim haklarını korumalı, diğer yandan özerklik temelinde hastanın vereceği kararlara da saygılı olmalı.
Bu iki temel çıkarın çatışmasında hastanın üstün nitelikteki özel yararı, bazen kendi başına o hastanın koruyabileceği bir şey değil. Müdahale noktasında hekim, anne istemli sezaryen ya da vajinal doğum eylemine karar verirken, tamamen annenin iradesine bağlı değil. Bu tıbbi kararı alma sürecinde hekim tek başına hareket edemez. Hekim, karar alma sürecinde hastanın katılımını sağlamalı. Hekim o katılımı hastayı aydınlatarak, doğum risklerini anlattıktan sonra hastanın da görüşünü alarak oluşturmalı ve en doğru yöntemi seçmeli. Ayrıca, hekimin uyması gereken tıbbi standartlar var. Bunlara da uygun davrandığı ölçüde hukuk karşısında konumu daha güçlü olacak. Dolayısıyla üçüncü nokta olarak, aydınlatılmış anne rızası ve tıbbi standartlara uygunluğa ek olarak, tıbbi endikasyonun varlığı karşımıza çıkıyor. Tıbbi endikasyon noktasında hekim takdir yetkisini kullanmalı. Hekim, her doğum olayına muhatap olan anne ve bebeğin menfaatini düşünerek somut biçimde en doğru doğum yöntemini seçmeli.
Kararı hekim vermeli, diyorsunuz. Dışarıdan bir genelgeyle veya kanunla bunu düzenlemek kanunlara aykırı mıdır?
Prof. Dr. Mehmet Demir: 1219 sayılı Kanun’da, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nde ya da hekimlik meslek etiği kurallarını belirleyen Türk Tabipleri Birliği (TTB) Yönergesi’nde hekimlik mesleki, vicdani ve ilmi esaslara göre serbestçe icra edilen bir meslek olarak tanımlanır. Bu tanımda mesleki özerklik var. Dolayısıyla bu özerkliğin sınırları dâhilinde, ‘önce zarar vermeme’ ilkesini temel alarak, hastanın aydınlatılmış iradesini de karar alma sürecine dâhil ederek, en güvenli yöntem hangisiyse bunun takdirini yapacak ve kararını verecek olan hekimdir.
‘Önce zarar vermeme’ tıbbi ilkesinden bahsettiniz. Ama günümüzde, sezaryeni konuştuğumuz için kadın-doğum hekimleri “önce kendine zarar verme” gibi bir anlayışa itilmeye başlandı. Hekimlerin defansa çekildiğini siz de düşünüyor musunuz?
Prof. Dr. Mehmet Demir: Her geçen gün savunmacı hekim tipine doğru gidiyoruz. Hekim, o riski kendisi değil de başkasına aktarmak istiyor. Hekimin meslek alanının standartlarından sapmaması suretiyle takdir yetkisini korumalıyız.
TJOD olarak siz de sezaryen oranının yüksekliğini kabul ediyorsunuz. Sezaryen konusunda TJOD’nin tutumu ne olacak? TJOD sezaryende anne isteğini bir endikasyon olarak kabul ediyor mu?
Prof. Dr. İsmail Dölen: TJOD Yönetim Kurulu, Türkiye’de sezaryen oranlarının yüksekliğini kabul edip, bu konuda Bakanlık ile ortak çalışmayı ve sezaryen oranını düşürmeye kendini adamıştır ve bu projede çalışacaktır. Birinci saptamamız bu. İkinci saptamamız, Bakanlığın hekimlerin üstünde baskılayıcı tavrı ve hastaları vajinal doğum için haksız olarak zorlaması, TJOD olarak konuşup karara vardığımız bir konu değil. TJOD bu konuda görüşünü açıklayacaktır. Ancak biz Etik Hukuk Kurulu olarak bu konuda hukukçularla ve üyelerimizle konuştuk ve gördük ki, Biyoetik Sözleşme’sine göre, annenin özerkliğini dikkate almamız gerekiyor. İkincisi, çok açık olarak biliyoruz ki gerek İngiltere gerekse ABD sağlık bakanlıkları “Eğer kadın sezaryen istiyorsa bunu dikkate alın” diyor. “Bir hasta ne isterse istesin, hekim doğru bildiğini yapsın” diye bir uygulama yok. Hekimlik böyle bir meslek değil. Hekimlikte aydınlatılmış onamda da hekim teşhisini koyar, tedavi yöntemlerini konuşur, alternatif tedavileri sunar ve hasta karar verir. Hasta belki, yüzde 70 başarı şansı olan bir yöntemi isteyecektir. Hekim, “Bu senin için eksik tedavi, illa diğerini uygulayacaksın” diyemez. Bu, kemoterapide de vardır. Hasta kanal tedavisi istemiyordur, belki bunun için vakti yoktur ve dişinin çekilmesini isteyebilir. Hekimlik en doğrunun yapıldığı şey değil her zaman. Bir beraber karar alma yöntemi var ve Bakanlığın bu konuya çok saygılı olması gerekiyor.
Bizim gördüğümüz Anayasa’nın Sağlık Bakanlığına planlama yetkisi vermesi, ne yazık ki hekimliği planlama gayretine dönüşmüştür. Bunu hekimlerin kabul etmesi mümkün değildir. Hekimlik tamamen mesleki bilgi, beceri ve etik kurallara, vicdana göre yapılacak bir meslektir. Bunu genelgelerle yönlendirmeye kalktığınız zaman, hekimler ve hastalar zor durumda kalacaktır. Hamile bir kadın kalp hastası ya da şeker hastası olabilir ve özerkliği gereği sezaryen istiyor olabilir. Hekim, canla başla bu hastasını vajinal doğumla ilgili bilgilendirmeli. Ama bu kadının doğuma ilişkin çeşitli endişe ve korkuları varsa bunu doktoruyla paylaşıp beraber karar vermeli. Bu aşamada Bakanlığın devreye girmesi kesinlikle ters tepecektir.
Sayın hukukçumuz dedi ki bir endikasyon olması lazım. Endikasyonu doktorlar yaratıyor. Biz öğrenciyken Türkiye’de sezaryen endikasyonu 10 taneydi, bugün 40-50’ye çıktı. Bizim öğrenciliğimizde makat doğumlar normal doğururdu. Daha sonra görüldü ki makat doğum yapan çocukların bir kısmında, arkadan gelen baş çekiştirilirken boyunda zarar ortaya çıktı. Bu nedenle kadın-doğumcular makat gelen gebelikleri sezaryenle sonlandırma endikasyonu koydular. Hukuk buna karışmıyor, endikasyona hekimin karar vermesini söylüyor.
Sağlıkla hukuk birbirinin içine girdi. Hekimler ne yapacağını bilemez duruma geldi, defansif tıp gelişmeye devam ediyor. Sezaryeni de örnek göstererek ne yapılması gerektiğini açıklayabilir misiniz?
Prof. Dr. Ahmet Nezih Kök: Bazen hukuk tıbbı sınırlıyor. Bazen de tıptaki gelişmeler hukukun önünü açıyor. Bu bir etkileşimdir. Yirmi yıl önceki sezaryen endikasyonlarıyla şimdikiler bir değil. Tıbbi endikasyon olmadan tıbbi müdahale yapılmaz diyoruz.
Bazen tıbbi endikasyonu ortaya koyabilmek de çok zor. Örneğin; organ nakillerinde anne evladına böbrek verecek. Burada tıbbi endikasyon ne, hastanın yararına yapılan bir şey var mı? Yarar hastanın evladı için söz konusu. Hukuk normlardan oluşuyor ve hukuk normatif olarak baktığı için de dar bakıyor. İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’ndeki en önemli husus aydınlatılmış onam, özerkliğe saygı ilkesi. Eğer tüp bebek tedavisiyle gebe kalan bir kadın, bebeği riske atmamak için sezaryenle doğum yapmak isterse bu anne için menfaattir, bireyin menfaati her şeyin üzerindedir.
Tıp bir yandan gelişmişlik açısından hukuku kovalıyor, bir yandan da hukuk tıbbı kovalıyor. Burada karar vermek herhalde zor olacak.
Prof. Dr. Ahme Nezih Kök: Evet, çok zor. Hekim bakış açısı daha geniş. Hukuk tabii ki biraz daha kısıtlıyor. Ortak yaşamı belirlediği için paydaşların menfaatlerini koruma adına biraz daha farklı bakıyor. Yapılması gereken, normu koyarken paydaşların görüşünün alınması.
Türk hukuk sisteminin şu andaki mevcut durumu tıbbi gelişmelerin önünde mi gidiyor, yoksa biraz geride mi kalıyor? Burada defansif tıbbın gelişmesinde Türk hukuk sisteminin durağanlığı söz konusu mudur?
Prof. Dr. Mehmet Demir: Dünyada tıp hukuku gelişimini sürdürüyor. Bu ülkemize de yansıyor. Dolayısıyla tıbbın hukuksallaştırılması, yani kurallara bağlanması, normatif bir temele oturtulması çabalarında Avrupa Biyotıp Sözleşmesi gibi uluslararası kaynaklar yol gösteriyor. Ulusal mevzuatımız bu alanda yetersiz.
Tıbbı hukuksallaştırırken öyle bir düzen kurulmalı ki adil, dengeli ve kararlı çözümler üretmeye fırsat yaratalım. Bu noktada tıp etiğini, tıp hukukuna temel olarak alırken, insan haklarını, kişi özgürlüğünü, iradi özerkliğini de korumak zorundayız. Sadece tıp etiğinin değerlerini değil, diğer değerlerle bütünleştirip tıp hukukunun değerlerini de çıkarmak zorundayız. Bütünleştireceğimiz değerlerin en önemlisi de insanın onurudur, saygınlığıdır. Bu noktadan bakarsak gerek sezaryen gerekse diğer cerrahi müdahalelerde hep şu kaygıları gütmeliyiz, biz üstün nitelikteki özel yararın korunmasını nereye kadar sağlayacağız? Aydınlatılmış onam, hastanın özerkliği konusunda mutlaka sağlanmalı. Tıbbi karar alınırken hastanın bu sürece dâhil edilmesi gerekir. Bu olayda hasta gebe kadındır. Muhatabımız sadece o değil, aynı zamanda karnındaki çocuktur ve hukuk onu da korur. Dolayısıyla anne, çocuk, hekim üçgeninde en öne çıkaracağımız şey annenin yaşamı ya da yaşamsal organlarının korunmasıdır. Sonra çocuğun insani kişiliğinin korunmasıdır. Elbette hekimin de özerkliği var. Hekimin de korunması sağlanmalıdır ki tıp hukuksallaştırılırken önü açık kalsın.
Kadın doğum, adli tıp ve hukukçu gözüyle sezaryen endikasyonuna bakmaya çalıştık. Teşekkür ederiz.
