İlaç hataları “ sağlık çalışanları, hasta ya da bireyin kontrolündeyken, ilaçların uygun olmayan kullanımı ya da hastaya zarar vermesine yol açabilen önlenebilir herhangi bir olay” olarak tanımlanmıştır.
Sağlık personelinin en sık hata yaptığı ilaçlar:
1. İnsülin
2. Morfin
3. Potasyum klorür
4. Albuterol
5. Heparin
6. Vankomisin
7. Sefazol
8. Parasetamol
İlaç Hataları İçin Yüksek Risk Oluşturan Durumlar:
Konsantre elektrolit solüsyonları
Aynı ilacın birden fazla veya konsantrasyondaki formları
Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar
Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar
Sözlü istemler veya telefon istemleri
Aynen lütfen
Kısaltma kullanımı
İlaç hatalarının önlenmesinde sağlık çalışanının yapması gerekenler
Hastaların önemli alerjilerinin belirlenmesi
Bütün ilaç istemlerinde İlacın adı, ölçüm birimleriyle dozu ve ilacın uygulama yolu olmalı
Dozun arkasından sıfırın konulmaması ( örn.1.0) fakat kesirli sayıların önüne sıfırın konulması (örneğin 0.1 mg)
Kısaltmalardan sakınma örneğin ünite için kısaltma (“u”) yerine “ünite” yazılmalıdır.
Acil durumlar haricinde sözel istemlerden sakınma, eğer sözel istem alınacaksa doktorun reçetesini tekrarlamasının istenmesi,
Her bir ilaç fazlasının elimine etmek; bir hastadan diğerine ödünç ilacı devam ettirmemek,
İlaç paketlerini (torbalarını) etiketlerini ve depolarını (saklama yerlerini) standardize etmek,
Formülleri sınırlamak,
İlk dozu uygulamadan önce bütün ilaç istemlerini bir eczacının gözden geçirmesi,
Doktorun yazdığı istemde belirgin olmayan, okunaksız ve kafa karıştıran ifadeleri tahmin etmeye çalışılmamalıdır.
Tüm hesaplamalar bir başka hemşireyle ya da eczacıyla birlikte çift kontrol edilmelidir.
IV infüzyon hesaplamaları ( örneğin pompa, el hesap makinesi, daha önce hesaplanmış çizelgeler) doğruluğundan emin olmak için iki yolla onaylanmalıdır.
Hastanın bildirdiği kilodan ziyade hastanın kilosunun doğrudan ölçülmesi,
Yüksek riskli ilaçlara girişi sınırlandırmak ve yüksek riskli ilaçların uygulanması için kullanılan protokolün detaylandırılması,
Bütün hataların ya da hata oluşmadan önce belirlenen durumların bildirilmesi,
Kaynak:
EK-1 Hizmet Kalite Standartları Ve İlaç Uygulamalarında Hasta Güvenliği Boyutu
Songül YORGUN, Zeynep BAYSAL, Serpil ÖZDENER, Sema UMUR, Bolu İzzet Baysal Devlet Hastanesi