Sağlık personelinin uygulamada en sık hata yaptığı ilaçlar hangileri?

İlaç hataları “ sağlık çalışanları, hasta ya da bireyin kontrolündeyken, ilaçların uygun olmayan kullanımı ya da hastaya zarar vermesine yol açabilen önlenebilir herhangi bir olay” olarak tanımlanmıştır.


Sağlık personelinin en sık hata yaptığı ilaçlar:

1. İnsülin
2. Morfin
3. Potasyum klorür
4. Albuterol
5. Heparin
6. Vankomisin
7. Sefazol
8. Parasetamol


İlaç Hataları İçin Yüksek Risk Oluşturan Durumlar:

 Konsantre elektrolit solüsyonları
 Aynı ilacın birden fazla veya konsantrasyondaki formları
 Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar
 Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar
 Sözlü istemler veya telefon istemleri
 Aynen lütfen
 Kısaltma kullanımı

İlaç hatalarının önlenmesinde sağlık çalışanının yapması gerekenler


 Hastaların önemli alerjilerinin belirlenmesi
 Bütün ilaç istemlerinde İlacın adı, ölçüm birimleriyle dozu ve ilacın uygulama yolu olmalı
 Dozun arkasından sıfırın konulmaması ( örn.1.0) fakat kesirli sayıların önüne sıfırın konulması (örneğin 0.1 mg)
 Kısaltmalardan sakınma örneğin ünite için kısaltma (“u”) yerine “ünite” yazılmalıdır.
 Acil durumlar haricinde sözel istemlerden sakınma, eğer sözel istem alınacaksa doktorun reçetesini tekrarlamasının istenmesi,
 Her bir ilaç fazlasının elimine etmek; bir hastadan diğerine ödünç ilacı devam ettirmemek,
 İlaç paketlerini (torbalarını) etiketlerini ve depolarını (saklama yerlerini) standardize etmek,
 Formülleri sınırlamak,
 İlk dozu uygulamadan önce bütün ilaç istemlerini bir eczacının gözden geçirmesi,
 Doktorun yazdığı istemde belirgin olmayan, okunaksız ve kafa karıştıran ifadeleri tahmin etmeye çalışılmamalıdır.
 Tüm hesaplamalar bir başka hemşireyle ya da eczacıyla birlikte çift kontrol edilmelidir.
 IV infüzyon hesaplamaları ( örneğin pompa, el hesap makinesi, daha önce hesaplanmış çizelgeler) doğruluğundan emin olmak için iki yolla onaylanmalıdır.
 Hastanın bildirdiği kilodan ziyade hastanın kilosunun doğrudan ölçülmesi,
 Yüksek riskli ilaçlara girişi sınırlandırmak ve yüksek riskli ilaçların uygulanması için kullanılan protokolün detaylandırılması,
 Bütün hataların ya da hata oluşmadan önce belirlenen durumların bildirilmesi,



Kaynak:
EK-1 Hizmet Kalite Standartları Ve İlaç Uygulamalarında Hasta Güvenliği Boyutu
Songül YORGUN, Zeynep BAYSAL, Serpil ÖZDENER, Sema UMUR, Bolu İzzet Baysal Devlet Hastanesi