Son dönemlerde sıklıkla duyduğumuz gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör (GEP-NET)ler hakkında bilgi verebilir misiniz? Tedavi seçenekleri ve özellikle son yıllarda bu konuda yaşanan gelişmeler nelerdir?
GEP-NET’ler, son dönemde muhtemelen farkındalığın artması ile klinikte biraz daha fazla görmeye başladığımız, klinik gidişatları farklı seyredebilen ve gastrointestinal sistemin farklı birçok bölgesinden kaynaklanabilen tümörlerdir. İleri evre GEP-NET’lerin büyük çoğunluğunda karaciğer metastazı bulunmaktadır. Lokal hastalığın bulunduğu durumlarda veya potansiyel rezeke edilebilir metastatik hastalığın bulunduğu hastalarda cerrahi uzun süreli semptom ve tümör büyümesi kontrolü sağlayabilmektedir. Ancak, rezeksiyon tam olarak yapılabilse bile bazı hastalarda nüks ettiklerini biliyoruz. Rezeke edilemeyen hastalığa sahip hastalarda semptom kontrolü sağlamak ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için somatostatin analogları, sistemik radyonüklid tedaviler ve karaciğere sınırlı hastalıkta lokal uygulanan kemoembolizasyon, mikroküre tedavileri veya sistemik antikanser tedaviler verilebilmektedir. Bunların dışında, son yıllarda yapılan çalışmalarda GEP-NET’lerde aşırı eksprese olan büyüme faktörleri ve reseptörlerini bağlayan hedefe yönelik tedavilerin özellikle pankreatik nöroendokrin tümörlerde başarılı sonuçları ortaya çıkmıştır.
GEP-NET tanısı hangi semptomlar olduğunda konabilmektedir?
Aslında genel olarak onkolojide semptomlarla tanı koymak mümkün değildir, ancak bazı semptomların bu hastalığı doktora hatırlatması gerektiği doğrudur. Nöroendokrin hücreler vücudun birçok yerinde yaygın olarak bulunabildiğinden, bu hücrelere ait kanserler hücrelerin bulunduğu her yerde oluşabilmektedir. Dolayısıyla tümörün bulunduğu bölge veya metastaz yaptığı yere göre semptom oluşturabildiği gibi, tümörün hormon ya da peptid salgılayıp salgılamadığına göre, yani tümörün fonksiyonel olup olmadığına göre de farklı şikâyetlere yol açabildiği bilinmektedir. Metastatik karsinoidlerde nadir olsa da bazen karsinoid sendromu olabilmektedir. Bu sendrom periyodik sıcak basmaları, nefes sıkıntıları, kronik öksürük, hırıltı, ishal ve nadiren sağ kalp yetmezliği ile kendini gösterebilir. Bu sendrom daha çok metastatik ince bağırsak, apendiks ve proksimal kolon nöroendokrin tümörlerinden kaynaklanmaktadır. Bunun dışında bu hastalar karın ağrısı, kalp çarpıntısı, mide şikâyetleri, kilo değişiklikleri gibi başka hastalıklarla çokça karışabilen yakınmalarla da başvurabilmektedirler. Dolayısıyla bu tarz semptomlar olduğunda mutlaka nöroendokrin tümörlerden şüphelenmek gerekmektedir.
Tanı yöntemleri nelerdir?
Her onkolojik hastalık gibi GEP-NET’lerde de tanı patolojik değerlendirme, yani biyopsi ile konur. Ancak, gerek tanıya yardımcı olması açısından gerekse izlemde nüks açısından yardımcı olabilecek hem radyolojik hem nükleer görüntüleme hem de biyokimyasal tetkikler günlük pratikte kullanılmaktadır. Radyolojide özellikle karaciğer metastazlarını tespit etmek için bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sık olarak kullanılmaktadır. MRG , karaciğer lezyonlarının değerlendirilmesinde daha hassas olması nedeni ile daha çok tercih edilmektedir. Bunun dışında GEP-NET’lerin yüzde 90’ından fazlasında somatostatin reseptörleri yüksek konsantrasyonlarda bulunduğundan nükleer görüntüleme de kullanılmaktadır. Somatostatin reseptör sintigrafisi dediğimiz nükleer görüntüleme, özellikle metastaz taraması veya primeri bilinmeyen nöroendokrin tümör tanısı alan hastalarda primerin araştırılması için kullanılabilmektedir. Somatostatin reseptör sintigrafisi dışında, sık olmasa da, özellikle daha küçük lezyonların tespiti için kullanılan birçok pozitron emisyon tomografi (PET) ajanı da mevcuttur. Bu görüntüleme yöntemleri dışında, ayrıca biyokimyasal testlerden de yararlanmaktayız. Serotonin üreten karsinoid tümörler için idrar 5-hidroksiindolasetik asit düzeyi, sensitivitesi düşük olsa da oldukça spesifik bir testtir. Bu testin dışında rutin pratikte daha çok kullandığımız bir de serum kromogranin A düzeyi bakılmaktadır. Serum kromogranin A düzeyi başka durumlarda da yükseldiğinden spesifik bir test değildir, ancak serotoninden bağımsız olması nedeni ile daha sensitivdir. Serum kromogranin A düzeyinin gerek tümör yanıtı ile gerekse prognoz ile ilişkili olduğunu gösteren yayınlar da bulunmaktadır.
GEP-NET tanı ve tedavisinde hangi uzmanlıklar yer almalıdır?
Nöroendokrin tümörlerin gerek tanısındaki zorluklar gerekse tedavisindeki farklı yaklaşımlar birçok disiplinin bir arada bulunmasını gerektirmektedir. Patoloji, radyoloji, nükleer tıp, genel cerrahi, medikal onkoloji, gastroenteroloji, endokrinoloji ve daha nadir olarak radyasyon onkolojisi uzmanlıklarının bu hastalık grubundaki değerlendirmelerde olması gerektiğini düşünüyorum.
GEP-NET tedavisinde bu multidisipliner yaklaşımın tanı ve tedavi sürecine faydası nedir?
Genel olarak biliyoruz ki; onkoloji bilimi, birçok bilim dalını içeren multidisipliner bir yapıya sahiptir. Kanser mutlaka multidisipliner yapı gösteren merkezlerde tedavi edilmeli ve izlem de mutlaka bu merkezlerde yapılmalıdır. Diğer kanserlerde olduğu gibi GEP-NET’lerde de multidisipliner yaklaşım doğru ve erken tanı, doğru izlem, doğru tedavi modalitelerinin uygulanması ve dolayısıyla başarılı sonuç için çok önemlidir. Tanı, izlem ve tedavi şeması tümör konseylerinde yapılan hastaların sonuçlarının daha iyi olduğu bilinmektedir.
GEP-NET’lerde erken tanının önemi nedir?
Erken tanı her hastalıkta olduğu gibi, özellikle onkolojik hastalıklarda ve dolayısıyla bu tümörlerde de çok önemlidir. Sonuçta erken tanı demek, erken evre hastalık demektir, erken evre hastalık demek, en etkili tedavi şansı olan cerrahi tedavi şansının kullanılması demektir. Bu hastalara erken evrede cerrahi uygulayarak, hastalığın başka organlara metastazını büyük oranda engellemek ve dolayısıyla tam şifa sağlamak erken tanı ile mümkündür.
GEP-NET’lerin prognozu hakkında bilgi verebilir misiniz?
GEP-NET’lerde sağkalım çok değişkenlik gösterse de, ileri evrede bile olsa bu tümörlerin sağkalım sonuçları diğer kanserlere göre kesinlikle daha iyidir. Bu sonuçları etkileyen en önemli faktör, kuşkusuz hastalığın ne kadar ileri evrede olduğudur. Ancak bu tümörlerin yerleşim yerlerine göre ve diferansiyasyon derecelerine göre sağkalım sonuçlarının çok farklılık gösterdiği de bilinmektedir. Literatüre baktığımızda ortalama sağkalım sonuçlarının 6 ay ile 10-12 yıl arasında değiştiğini görüyoruz. Bu derece ciddi farklı sonuçların olmasının hasta seçim ölçütlerine ve tümör sınıflandırılmalarının farklı olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Yine de GEP-NET’lerin genel olarak iyi seyirli tümörler olduğu ve dolayısıyla prognozlarının diğer kanserlere göre daha iyi seyrettiği bilinmektedir.
GEP-NET’ler kanser olarak anılabilir mi?
Aslında GEP-NET’ler genel olarak iyi diferansiye tümörler ve kötü diferansiye karsinomlar olarak ikiye ayrılır. Gerek uzun sağkalım sürelerine sahip olan iyi diferansiye gerekse kötü seyirli diferansiye olsun bu tümörlerin kanser olarak anılması gerektiğini düşünüyorum.
Gelecekte uygulanacak tedaviler hakkında ne düşünüyorsunuz?
Onkolojideki klinik çalışmalar, preklinik çalışmaların rehberliğinde son yıllarda sistemik kemoterapilerle olsun, tek başına olsun hemen hemen bütünüyle hedefe yönelik tedavilere kaymış durumdadır. Bugün için kullanılmaya başlanan hedef tedavilerin bu kanserlerde şifa sağlamadığını, ancak tümörün ilerlemesini önemli ölçüde geciktirdiğini biliyoruz. Bugün tedavi edemediğimiz birçok hasta için gelecekte kişiselleştirilmiş hedef tedavilerle şifa şansı olacağını düşünüyorum. Ancak bu ilerlemeler doğal olarak adım adım olacaktır.
Dünyada 2010 yılından beri kutlanan “Dünya NET Günü” ülkemizde de ilk kez geçtiğimiz yıl kutlandı. Bu tür bilinçlendirme günlerinin faydalı olduğunu düşünüyor musunuz? Faydalarını sıralayabilir misiniz?
Dediğiniz gibi bu bir bilinçlendirme kampanyası, bir farkındalık oluşturma gayretidir. Bu tarz gayretlerin faydalı olmaması mümkün değildir. Bu tarz etkinlik ve çalışmalarla, sağlık çalışanlarının yanı sıra hastalar, hasta yakınları ve diğer insanlar da nöroendokrin tümör semptomları, erken tanısının faydaları, her türlü tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmiş olurlar. Bu bilgilendirmeler sayesinde daha erken tanı elde etmek, daha hızlı bir şekilde uygun tedaviye ulaşmak, daha nadir uygulanan tedavilere daha çok hastanın ulaşmasını sağlamak mümkün olacağından kaliteli ve belki de uzun süreli sağkalım gerçekleştirilebilecektir.
