<b>SGK faturalama kurallarını yazdı</b>

SGK, fatura incelemelerinin nasıl yapılacağına ilişkin esasları belirledi. Branşlara göre ayrı ayrı hazırlanan kurallar 1 Nisan’dan itibaren geçerli olacak

Haber Merkezi-ANKARA/MEDİMAGAZİN

SGK, faturaları standardize etmek amacıyla bir rehber yayınladı. “Fatura İnceleme Usul ve Esasları” başlığıyla yayınlanan rehberde branş kararlarında yapılacak değişiklikler Kurumca çıkarılacak ayrı bir yönergeyle belirlenecek. 1 Nisan 2010 tarihinden itibaren sunulmaya başlayan sağlık hizmetleri ve bunlara ilişkin belgelere uygulanacak.

Sağlık hizmeti sunucularının ürettiği sağlık hizmetlerinin önemli bir kısmı yüzde 5 oranı üzerinden örnekleme yöntemiyle inceleniyor. Hizmet sunucuları da her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin tek bir fatura düzenliyor. MEDULA sistemini kullanan sağlık kuruluşları, faturalarla işlemlerin ayrıntısını gösteren eki hizmet detay belgelerini, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sisteminde elektronik olarak düzenliyor. Yine yapılan tıbbi işlemlerin ayrıntılarını gösteren epikriz ve rapor gibi istenen diğer belgelerse basılı olarak Kuruma yollanıyor.

İhtisas komisyonları ürünü
Sağlık kuruluşları tarafından karşılığı tek bir faturayla Kurumdan talep edilen sağlık hizmetlerinin ayrıntıları, her başvuru için ayrı ayrı düzenlenen fatura eki belgelerde gösteriliyor. Bazı sağlık hizmetlerininse örneklemeye dahil edilmeksizin tamamının incelenecek olması nedeniyle, bu grupta yer alan başvuruların bir kısmı her hasta için ayrı ayrı, bir kısmı ise tek bir grup halinde eki belgeleri ile birlikte fatura edilebiliyor.

Söz konusu rehber, Kurum koordinatörlüğünde, üniversiteler, Sağlık Bakanlığı ve ilgili branş derneklerinden katılımcılarla, Kurum il müdürlüklerindeki fatura inceleme birimlerinde fiilen çalışan hekimlerin/uzman hekimlerin bulunduğu “ihtisas komisyonlarınca”, tüm branşların ayrı ayrı ele alınması sonucunda branş bazlı hazırlandı.

Farklılıklarda SUT geçerli olacak
Rehberde belirtilen düzenlemelere, GSS Genel Müdürlüğü ve sağlık sosyal güvenlik merkezi bulunan il müdürlükleriyle buradaki inceleyiciler ve incelemeler sonrası oluşturulan komisyonlar uymak zorunda. Rehberdeki usul ve esaslar ile Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümleri arasında oluşabilecek farklılıklarda SUT hükümleri geçerli olacak. Sağlık kuruluşları; sundukları Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile buna ilişkin fatura ve eki belgeleri düzenlerken, SUT ve diğer ilgili mevzuat hükümlerinin yanı sıra rehber usul ve esaslarına da uyacak.

Gerçek dışı veya belirlenen kurallara aykırı ya da açıkça gereksiz yapıldığı anlaşılan işlem bedellerinin ödenmeme kararı oluşturulacak; diğer yandan hastalığın teşhis ve tedavisine yönelik çabaların bir sonucu olan işlemlere de uygunluk kararlarının verilmesi gerekecek. Gerçekleştirildiğine kanaat getirilen işlemlerin, sadece ilişkili belgelerindeki biçimsel eksikliklerinden dolayı bedellerinin ödenmemesi yönünde karar oluşturulmadan önce, temin edilebilecek diğer bilgi ve belgelerin de dikkate alınarak en doğru kararların oluşturulması gerekiyor.

Geçiş tarihi 1 Nisan
Tüm şekil şartlarının yerine getirilmesine rağmen bu bilgilerin gerçek dışı işlemlere ait olması halinde uygun bulunmama kararının verilmesi gerekiyor. Tereddüt edilen işlemlerde doğru kararların oluşturulabilmesi için, eldeki tüm bilgi ve belgelerin (hasta ile ilgili MEDULA kayıtlarındaki tüm bilgiler, SHS ve/veya hekimin bildirimleri, konuya ilişkin her türlü belgeler ile yapılacak araştırma sonuçları vb.) birlikte değerlendirilmesi suretiyle sonuca gidilecek. Usul ve esaslarda yer alan düzenlemeler 1 Nisan 2010 tarihinden itibaren sunulmaya başlayan sağlık hizmetleri ve bunlara ilişkin belgelere uygulanacak.

Branşlar için ortak esaslar neler?
Branşlara ilişkin belirlenen ortak kriterlerden bazıları şöyle:
Fatura inceleme esnasında inceleyici gerekirse ek belge talep edebilecek, ancak istenen ek belge temini fatura inceleme sürecini uzatmayacak. Aynı işlemin birden fazla koddan faturalandırma ihtimali varsa pahalı olanın yazılmasını önlemek için, incelerken epikriz bilgileri dikkate alınacak. Ayaktan vakalarda Ek-10C listesinden bir işlem yapılması durumunda hizmet detay belgelerinde muayene sonucu/açıklama kısmına veya fatura eki belgelere gerekçesi yazılacak. Aksi halde Ek-10C tetkikleri ödenmeyecek. Ayaktan polikliniğe başvuran hastalarda hizmet detay belgelerinde muayene sonucu/açıklama kısmında veya fatura eki belgelerde belirtilen muayene bilgilerinin ön tanı ve kesin tanı ile uyumsuzluğu halinde Ek-10B işlemi ödenmeyecek. Branş dışı muayenenin kabul edilebilir bir gerekçesi yoksa ödenmeyecek. Hastanın geçmiş sorgulamasında taburcu tarihinden sonraki 15 gün içinde kontrol muayenesinin yapılmamış olması halinde kontrol muayenesi olarak kesinti yapılabilecek. Sadece sağlıklı çocuk veya gebe muayenesi ve/veya takibi amacıyla hasta muayene edildiyse, vaka başı muayenesi (Ek-10B üzerinden) ödenecek. Diğer sağlıklı bireylerle ilgili hastalık dışı muayeneler ve işlemleri ödenmeyecek.

Epikrize göre ödeme yapılacak
ICD-10 kodu Z41.2 olan "Rutin ve dini sünnet" tanısı ile yapılan sünnet işlemi ödenecek.
ICD-10 tablosundaki Z kodların ödenmesi işlemi, hastanın şikayet ve tanısının değerlendirilmesine göre yapılacak. Bir ameliyatın birkaç alt operasyona bölünerek fatura edilmesi durumunda ana işlem ödenecek, diğerlerine ödeme yapılmayacak. Kesin veya ön tanı konmamış vakalar “onkolojik vaka” olarak kabul edilmediğinden bu durumdaki hastaların fatura ödemeleri Ek-10B listesi üzerinden yapılacak. Yapılan işlem ile faturada belirtilen işlem kodları ve ücreti farklıysa, epikrize göre yapılan işleme uygun kod üzerinden düzeltilerek ödeme yapılacak. Ancak yeni belirlenen ücret faturada belirtilen işlem bedelini geçemeyecek. Günübirlik cerrahi işlemlerde epikriz olmalıdır. Sözleşmeye tabi sağlık kurumlarında belge eksikliği ceza nedeni kabul ediliyor.

Ayrı ayrı günlere ait aynı kodlu bir işlemin toplu olarak tek bir kalemde faturalanması, fatura eki belgelerde günlük limiti aşmaması ve işlemlerin farklı günlerde yapıldığının teyit edilmesi kesinti nedeni olmayacak.

Her branş için 1 konsültasyon ödenecek
Yüzde 10 eksik faturalamaya "uyulmaması" durumunda o faturaya ait toplam tutarın yüzde 10'u kesilerek işlem yapılacak. Ayaktan Ek-10B‘den fatura edilen hastaların yatırılmaları halinde, aynı gün Ek-10B'ye dahil tekrarı gerekmeyen rutin tetkiklerin fatura edilmesi halinde tekrar fatura edilen işlemlere kesinti uygulanacak. Ayaktan başvuru sonrasında SUT Ek-9’dan tedavi amaçlı işlem (acil hal nedeniyle yapılanlar ve E grubu işlemler hariç) yapılması halinde hasta geçmişinde o işlemle ilgili aynı tesiste tanı konulmuşsa aynı gün içerisinde Ek-10/B faturlandırılmış olması durumunda Ek-10/B işlem bedeli ödenmeyecek. Tanı amaçlı Ek-9 listesinden işlem yapılması halinde aynı gün Ek-10/B işlem bedeli ödenmeyecek. Muayenesi yapılıp tetkik için randevu verilen hastaya tetkik günü faturalanan Ek-10B vakabaşı muayene ücreti ödenmeyecek. Yatış döneminde her branş için aynı gerekçeyle en fazla bir adet konsültasyon ödenecek.